A., M. G. c/ Obra Social del Poder Judicial de la Nacion s/Cobro de Pesos/Sumas de Dinero (CSJN, 05/09/2017)

Datos de identificación y cita

Número/Expediente: FPO 021000227/2010/CS001 (Fallos: 340:1149)
Carátula: A., M. G. c/ OBRA SOCIAL DEL PODER JUDICIAL DE LA NACION s/COBRO DE PESOS/SUMAS DE DINERO
Tribunal: CSJN (por recurso extraordinario; origen: Cámara Federal de Posadas)
Fecha: 05/09/2017
Jurisdicción: C.A.B.A.
Fuero: SALUD
Magistrados: Por mayoría: (no individualizados en texto; incluye voto minoritario del Ministro Dr. Horacio Rosatti)
URL: https://sjconsulta.csjn.gov.ar/sjconsulta/documentos/verDocumentoByIdLinksJSP.html?idDocumento=7397421

Tags para análisis posterior

materia: salud-discapacidad, contingencia: reintegro gastos médicos / daño moral, hechos clave: menor discapacitado sin certificado único de discapacidad (CUD) al momento de las prestaciones, normas: leyes 22.431, 24.901; Resolución OSPJN 1126/2012 (arts. 4°, 5°, 7°), doctrina: exigencia formal del CUD para cobertura por discapacidad es insoslayable en reclamos patrimoniales; no cabe flexibilización si no está en juego la salud/vida del niño, resultado: revocación de sentencia favorable a los actores, parte favorecida: Obra Social del Poder Judicial (demandada), parte perjudicada: actores (madre e hijo), fuente: CSJN.

Hechos y conflicto

Los actores (madre y su hijo menor con discapacidad) demandaron a la obra social para obtener el reintegro de gastos de asistencia médica (enero 2007 - junio 2010) y una indemnización por daño moral. La obra social rechazó la cobertura al 100% porque el menor no contaba con el Certificado Único de Discapacidad (CUD) exigido por su reglamento interno (Res. 1126/2012). La cámara de apelaciones confirmó la sentencia de primera instancia que hizo lugar a la demanda, considerando que la obra social conocía el estado de salud del niño y que el interés superior del niño primaba sobre el requisito administrativo del CUD.

Cuestión jurídica

Determinar si la obra social debe reintegrar gastos médicos y pagar daño moral cuando el afiliado no acreditó la condición de discapacitado mediante el CUD exigido reglamentariamente, en un contexto donde no se discute la atención médica urgente sino un reclamo patrimonial por prestaciones ya realizadas.

Decisión y resultado

La CSJN (con voto mayoritario; disidencia del ministro Rosatti que declaró inadmisible el recurso) revocó la sentencia de cámara y dejó sin efecto la condena a la obra social. Costas por su orden. El tribunal de origen deberá dictar un nuevo pronunciamiento ajustado a la doctrina sentada.

Doctrina / criterio relevante

Exigencia del CUD: La condición de discapacidad debe ser acreditada exclusivamente por el certificado emitido por la autoridad competente (Ministerio de Salud, Servicio Nacional de Rehabilitación) según el art. 3° ley 22.431 y reglamentación de la obra social. No cabe flexibilizar este requisito por conocimiento extraoficial del estado de salud.
Distinción entre reclamo patrimonial y urgencia sanitaria: Cuando no está en juego la salud, vida o integridad física del niño, sino un reclamo meramente patrimonial (reintegro de gastos ya efectuados e indemnización), el interés superior del niño no justifica apartarse del marco normativo vigente.
Interpretación restrictiva de excepciones: Solo se puede prescindir del CUD si la omisión pone en riesgo la salud o la vida; en caso contrario, debe estarse a la letra de la ley y reglamentos.

Señales para favorabilidad

Favorable para: Obras sociales y entidades de salud que exigen CUD para cobertura por discapacidad, especialmente en reclamos patrimoniales (reintegros, daños) no vinculados a prestaciones urgentes.
Desfavorable para: Afiliados que solicitan reintegros o indemnizaciones sin haber tramitado el CUD, aunque la discapacidad sea notoria y conocida por la entidad.
Mixto / No relacionado: No aplica a casos donde se discute la cobertura de prestaciones en tiempo real (salud/vida en juego); allí el interés superior del niño podría justificar la flexibilización.

Cita sugerida

A., M. G. c/ Obra Social del Poder Judicial de la Nación s/ cobro de pesos/sumas de dinero, CSJN, 05/09/2017, Fallos: 340:1149 (expediente FPO 021000227/2010/CS001). URL: https://sjconsulta.csjn.gov.ar/sjconsulta/documentos/verDocumentoByIdLinksJSP.html?idDocumento=7397421

Resumen generado con IA a partir del texto del fallo. No es asesoramiento legal.