C. M. L y B. H.m. en Nombre de Su Hija Menor, V. A. B. c/ Obra Social de Conductores Camioneros y Personal del Transporte Automotor de Cargas s/Amparo Ley 16.986

Datos de identificación y cita

• Número/expediente: FPA 006633/2018/CS001 (Fallos: 344:3451)
• Carátula: C. M. L y B. H.M. en nombre de su hija menor, V. A. B. c/ Obra Social de Conductores Camioneros y Personal del Transporte Automotor de Cargas s/ amparo ley 16.986
• Tribunal: Corte Suprema de Justicia de la Nación (CSJN)
• Sala: Plenario
• Fecha: 11/11/2021
• Jurisdicción: C.A.B.A.
• Fuero: Salud (Nacional)
• Magistrados: No individualizados en el texto (CSJN en pleno)
• ID fuente: AFA-CSJN-7710831
• URL: https://sjconsulta.csjn.gov.ar/sjconsulta/documentos/verDocumentoByIdLinksJSP.html?idDocumento=7710831

Tags para análisis posterior

materia: SALUD, contingencia: Amparo - Cobertura de medicamento, hechos clave: atrofia muscular espinal tipo II, nusinersen, menor discapacitada, PMO, continuidad tratamiento, normas: leyes 22.431, 24.901, 23.660, 23.661, doctrina: deber de cobertura integral a personas con discapacidad, aplicación de normas sobrevinientes, resultado: FAVORABLE a la menor, parte favorecida: afiliada (hija de los actores), parte perjudicada: obra social demandada (obligada a cobertura pero con derecho a reintegro), fuente: CSJN.

Hechos y conflicto

Padres de una niña con atrofia muscular espinal tipo II (certificado de discapacidad) iniciaron amparo contra la obra social para que cubra el medicamento nusinersen (4 viales de 12 mg/5ml). La obra social se opuso alegando: carácter experimental del fármaco, falta de aprobación ANMAT, alto costo que llevaría a la quiebra, y que el Estado debía cubrirlo mediante el Fondo Solidario de Redistribución. La Cámara Federal de Paraná hizo lugar al amparo. La obra social interpuso recurso extraordinario.

Cuestión jurídica

Determinar si la obra social debe cubrir el medicamento nusinersen para una menor con atrofia muscular espinal tipo II, considerando los cambios normativos ocurridos durante el proceso (inclusión y posterior exclusión del PMO, pero con obligación de continuidad de tratamientos iniciados y sistema de reintegros).

Decisión y resultado

La CSJN confirmó la sentencia apelada, con costas por su orden. El fallo se fundó en que: la medicación fue provista durante la vigencia de la resolución 1452/2019 (que la incluía en el PMO); la posterior resolución 1115/2020 excluyó el principio del PMO pero obligó a garantizar la continuidad de tratamientos iniciados; y la resolución 597/2020 de la Superintendencia de Servicios de Salud estableció un reintegro de hasta $3.500.000 por vial/dosis para el agente de salud. La obra social tiene derecho a obtener dicho reembolso.

Doctrina / criterio relevante

1. Aplicación de normas sobrevinientes: Las sentencias deben considerar las circunstancias existentes al momento de la decisión, incluyendo nuevas normas dictadas durante el proceso (Fallos: 306:1160, entre otros).
2. Deber de cobertura integral de personas con discapacidad: Las obras sociales, como agentes del Sistema Nacional del Seguro de Salud, deben garantizar las prestaciones requeridas por afiliados con discapacidad (leyes 22.431 y 24.901).
3. Continuidad de tratamientos: Aunque un medicamento sea excluido del PMO, los agentes deben asegurar la continuidad de los tratamientos ya iniciados, con derecho a reintegro.

Señales para favorabilidad

• FAVORABLE para pacientes que requieren cobertura de medicamentos de alto costo para enfermedades crónicas o discapacitantes, especialmente cuando se demuestra que el tratamiento fue iniciado durante la vigencia de una norma que lo incluía en el PMO.
• MIXTO para obras sociales y aseguradoras: deben cubrir el medicamento, pero pueden solicitar reintegro estatal (hasta $3.500.000 por vial). No se exime de la cobertura inmediata.
• DESFAVORABLE para la posición de la obra social que pretendía evitar toda obligación directa.

Cita sugerida

"C. M. L y B. H.M. en nombre de su hija menor, V. A. B. c/ Obra Social de Conductores Camioneros y Personal del Transporte Automotor de Cargas s/ amparo ley 16.986", CSJN, 11/11/2021, Fallos: 344:3451, ID AFA-CSJN-7710831, disponible en: https://sjconsulta.csjn.gov.ar/sjconsulta/documentos/verDocumentoByIdLinksJSP.html?idDocumento=7710831.