C., R. L. y Otro c/ Caja de Seguridad Social Para Escribanos de la Provincia de Buenos Aires s/Amparo Ley 16.986

Datos de identificación y cita

• Número/Expediente: FLP 065066/2017/CS001 (Fallos: 344:329)
• Carátula: C., R. L. y OTRO c/ CAJA DE SEGURIDAD SOCIAL PARA ESCRIBANOS DE LA PROVINCIA DE BUENOS AIRES s/AMPARO LEY 16.986
• Tribunal: Corte Suprema de Justicia de la Nación (CSJN)
• Sala: Unitaria
• Fecha: 18/03/2021
• Jurisdicción: C.A.B.A. (Nacional)
• Fuero: Salud
• Magistrados: No identificados en el texto
• ID fuente: AFA-CSJN-7649221
• URL: https://sjconsulta.csjn.gov.ar/sjconsulta/documentos/verDocumentoByIdLinksJSP.html?idDocumento=7649221

Tags para análisis posterior

materia: salud contingencia: cobertura médica en el exterior hechos clave: cardiopatía congénita, menor discapacitada, cirugía en Boston, fallecimiento durante el proceso, medida cautelar cumplida normas: ley provincial 6983 (reglamento de subsidios), arts. 19-20-26-33 doctrina: derecho a la salud no es absoluto, puede ser reglamentado, limitaciones a prestaciones en exterior, carga de la prueba de necesidad de atención foránea resultado: desfavorable para los actores parte favorecida: Caja de Seguridad Social para Escribanos de la PBA parte perjudicada: progenitores de la menor fallecida fuente: CSJN

Hechos y conflicto

Menor de 12 años con discapacidad (cardiopatía congénita: síndrome de corazón izquierdo hipoplásico) requería cirugía de alta complejidad. Sus padres solicitaron a la obra social demandada la cobertura de la intervención en el Boston Children’s Hospital (EE.UU.), donde la niña ya había sido atendida. La obra social ofreció cobertura en centros nacionales de reconocida calidad y a menor costo. Los actores iniciaron amparo. La Cámara hizo lugar, ordenando la transferencia de USD 117.614 al hospital extranjero. Durante el trámite del recurso extraordinario, la menor falleció por insuficiencia cardíaca.

Cuestión jurídica

¿Debe la obra social cubrir una prestación médica en el extranjero cuando existen alternativas nacionales de similar calidad y con menores costos, y el reglamento interno limita el reconocimiento de gastos en el exterior?

Decisión y resultado

CSJN revocó la sentencia de Cámara. Declaró procedente el recurso extraordinario de la demandada, dejó sin efecto el fallo apelado y ordenó el dictado de uno nuevo conforme a derecho. Costas por su orden.

Doctrina / criterio relevante

• Derecho a la salud no es absoluto: Puede ser reglamentado sin alterar su substancia.
• Cobertura en el exterior: El reglamento de la obra social (ley 6983) solo reconoce gastos en el exterior como co-seguro, con condiciones y topes fijados por el Consejo Directivo.
• Carga de la prueba: No se demostró que las limitaciones reglamentarias importaran un menoscabo al derecho de la menor.
• Existencia de alternativas nacionales: Hospitales como Garrahan, Italiano, Austral y Favaloro estaban en condiciones de realizar la cirugía.
• Precedentes citados: “P., E. G.”, “V. I., R.”, “D. G., C. E.” (Fallos: 339:423; 340:1269; 340:1995).

Señales para favorabilidad

DESFAVORABLE para quien reclama cobertura médica en el extranjero sin probar necesidad o inexistencia de alternativa nacional equivalente. FAVORABLE para obras sociales y aseguradoras que limitan prestaciones fuera del país conforme a su reglamento.

Cita sugerida

C., R. L. y otro c/ Caja de Seguridad Social para Escribanos de la Provincia de Buenos Aires s/ amparo ley 16.986, CSJN, 18/03/2021, FLP 65066/2017/CS1 (Fallos: 344:329), ID AFA-CSJN-7649221.