L., E. S. c/ Centro de Educacion Medica e Investigaciones Clinicas Norberto Quirno (cemic) s/Amparo (CSJN, 20/05/2014)

Datos de identificación y cita

Número/Expediente: L. 85. XLVII. RHE Fallos: 337:580
Carátula: L., E. S. c/ CENTRO DE EDUCACION MEDICA E INVESTIGACIONES CLINICAS NORBERTO QUIRNO (CEMIC) s/AMPARO
Tribunal: CSJN
Fecha: 20/05/2014
Jurisdicción: C.A.B.A.
Fuero: Salud
Magistrados: Enrique S. Petrachi (firma)
URL: https://sjconsulta.csjn.gov.ar/sjconsulta/documentos/verDocumentoByIdLinksJSP.html?idDocumento=7113861

Tags para análisis posterior

materia: salud contingencia: cobertura medicamento hechos clave: lupus, síndrome antifosfolipídico, Mabthera 500, uso off-label normas: ley 24.754, ley 24.901, resolución 331/2004, PMO doctrina: arbitrariedad de sentencia, tutela judicial efectiva, obligaciones contractuales vs. legales resultado: CSJN revoca y reenvía parte favorecida: CEMIC (demandada) parte perjudicada: L., E. S. (actora) fuente: CSJN

Hechos y conflicto

La actora, afiliada a CEMIC (medicina prepaga), padece lupus eritematoso sistémico y síndrome antifosfolipídico. Su médica tratante prescribió Mabthera 500, medicamento no incluido en el Programa Médico Obligatorio (PMO) y autorizado por ANMAT para patologías distintas. CEMIC negó cobertura. La actora interpuso amparo. La Cámara Civil (Sala L) confirmó la sentencia de primera instancia que ordenaba la cobertura, argumentando que las prepagas deben cubrir al menos lo mismo que las obras sociales y que correspondía extender la cobertura más allá del PMO por resultar beneficioso el tratamiento.

Cuestión jurídica

Si la sentencia que impuso a una empresa de medicina prepaga la cobertura de un medicamento no previsto en el PMO ni en el contrato, para un uso off-label (no autorizado por ANMAT para la patología de la actora), se encuentra debidamente fundada o incurre en arbitrariedad.

Decisión y resultado

La CSJN hizo lugar al recurso extraordinario, revocó la sentencia de Cámara y ordenó dictar un nuevo pronunciamiento. Declaró la sentencia arbitraria por falta de fundamentación suficiente: la Cámara no examinó si la cobertura era obligatoria según el plan prestacional contratado ni aplicó correctamente las normas vigentes (leyes 24.754 y 24.901, resolución 331/2004). Costas al vencido (actor).

Doctrina / criterio relevante

La obligación de cobertura de las prepagas se rige por el contrato y las normas legales que les resulten aplicables; la mera asimilación a obras sociales no es suficiente para imponer prestaciones no previstas.
El uso off-label de un medicamento (no autorizado para la patología específica) no puede ser impuesto sin examen de la normativa aplicable y la prueba de su eficacia.
Las sentencias deben contener fundamentos consistentes y racionalmente sostenibles, bajo pena de arbitrariedad y violación del derecho de defensa (arts. 25 y 8.1 CADH, doctrina "Estrada, Eugenio").

Señales para favorabilidad

DESFAVORABLE para quien reclama cobertura de prestaciones no incluidas en el PMO ni en el contrato, especialmente si involucra uso off-label. FAVORABLE para prestadores de salud (medicina prepaga, obras sociales) que niegan cobertura de medicamentos no previstos legal o contractualmente, pues la CSJN exige fundamentación normativa y contractual precisa, no una interpretación extensiva basada en la necesidad de salud.

Cita sugerida

CSJN, "L., E. S. c/ CENTRO DE EDUCACION MEDICA E INVESTIGACIONES CLINICAS NORBERTO QUIRNO (CEMIC) s/AMPARO", 20/05/2014, L. 85. XLVII. RHE, Fallos: 337:580. Disponible en: https://sjconsulta.csjn.gov.ar/sjconsulta/documentos/verDocumentoByIdLinksJSP.html?idDocumento=7113861

Resumen generado con IA a partir del texto del fallo. No es asesoramiento legal.