Recurso Queja Nº 1 - L S., M.t. c/ Obra Social del Poder Judicial de la Nacion s/Amparo de Salud

Datos de identificación y cita

• Número/Expediente: CCF 009758/2017/1/RH001 (Fallos: 343:1406)
• Carátula: Recurso Queja Nº 1 - L S., M.T. c/ OBRA SOCIAL DEL PODER JUDICIAL DE LA NACION s/AMPARO DE SALUD
• Tribunal: Corte Suprema de Justicia de la Nación (sobre recurso de la Sala II de la Cámara Nacional de Apelaciones en lo Civil y Comercial Federal)
• Fecha: 29/10/2020
• Jurisdicción: C.A.B.A. (Nacional - Fuero Salud)
• Magistrados: No individualizados (voto mayoritario; disidencia del Ministro Horacio Rosatti)
• URL: https://sjconsulta.csjn.gov.ar/sjconsulta/documentos/verDocumentoByIdLinksJSP.html?idDocumento=7604941

Tags para análisis posterior

materia: salud, discapacidad contingencia: rechazo de cobertura, amparo hechos clave: BPAP, tabaquismo, INECO, discapacidad no relacionada normas: ley 24.901, ley 16.986 doctrina: arbitrariedad de sentencia resultado: casación con reenvío parte favorecida: demandada (OSPJN) parte perjudicada: actora fuente: CSJN

Hechos y conflicto

La actora, afiliada a la Obra Social del Poder Judicial de la Nación (OSPJN) con discapacidad (esquizofrenia y diabetes insípida), solicitó cobertura integral de asistente domiciliario 24h, sistema BPAP nocturno, tratamiento para cesación tabáquica, y terapias/rehabilitación en INECO. El juez de primera instancia otorgó cobertura parcial, excluyendo prestaciones no vinculadas a la discapacidad y las de INECO por no ser prestador de cartilla. La Sala II de la Cámara revocó parcialmente y ordenó la cobertura integral de todo lo prescripto, incluso lo no relacionado con la discapacidad y en INECO. La OSPJN recurrió por arbitrariedad, alegando que el BPAP y el tabaquismo no derivan de la discapacidad y que INECO no es prestador convenido.

Cuestión jurídica

Si la sentencia de la Cámara que ordenó la cobertura integral de prestaciones sin relación con la discapacidad y en un prestador ajeno a la cartilla es arbitraria por prescindir de constancias probatorias y omitir el tratamiento de defensas oportunas.

Decisión y resultado

La CSJN hizo lugar a la queja, declaró procedente el recurso extraordinario, dejó sin efecto la sentencia de la Cámara (con costas por su orden) y ordenó el dictado de un nuevo fallo. Por lo tanto, favorable a la demandada (OSPJN) y desfavorable a la actora en esta instancia (casación). Disidencia del Ministro Rosatti (desestima la queja por no ser sentencia definitiva).

Doctrina / criterio relevante

• La decisión cautelar que ordena cobertura basada en argumentaciones genéricas, omitiendo el dictamen médico forense que desvincula las patologías con la discapacidad, y sin responder a la defensa sobre la falta de convenio con el prestador, es arbitraria y debe ser descalificada.
• No implica juicio sobre el fondo; se reenvía para nuevo pronunciamiento.

Señales para favorabilidad

Favorable para la parte demandada (obra social) que alega restricción de cobertura no vinculada a discapacidad o a prestadores no convenidos. Desfavorable para la actora que pretende cobertura integral sin límites. El fallo no resuelve el fondo, pero establece que la decisión de la Cámara fue arbitraria, por lo que puede ser invocado para sostener la necesidad de respetar las limitaciones del certificado de discapacidad y la red de prestadores.

Cita sugerida

L. S., M. T. c/ Obra Social del Poder Judicial de la Nación s/ amparo de salud, CSJN, 29/10/2020, CCF 009758/2017/1/RH001 (Fallos: 343:1406). Disponible en: https://sjconsulta.csjn.gov.ar/sjconsulta/documentos/verDocumentoByIdLinksJSP.html?idDocumento=7604941