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Recurso Queja Nº 2 - A., S. H. c/ Osfatlyf - Obra Social de la Federacion Argentina de Trabajadores de Luz y Fuerza- s/Amparo Ley 16.986

FCR - Justicia Federal de Comodoro Rivadavia · 04/07/2023

Resumen

Datos de identificación y cita

Tags para análisis posterior

  • Materia: Salud – Discapacidad – Obras sociales – Amparo – Cobertura integral
  • Contingencia: Rechazo de cobertura parcial por obra social – Reforma peor (reformatio in pejus)
  • Hechos clave: Menor con autismo y discapacidad; obra social cubría parcialmente; gastos superaban ingresos familiares; acompañante terapéutico encuadrado en nomenclador insuficiente
  • Normas: Ley 24.901 (Prestaciones Básicas para Personas con Discapacidad); Convención sobre Derechos de Personas con Discapacidad; Res. 428/99 MS
  • Doctrina: La falta de consideración de la incidencia económica en la salud afecta el derecho de defensa y propiedad; prohibición de reformatio in pejus contra único apelante
  • Resultado: Favorable al actor (padre de la menor) – CSJN anula sentencia y ordena nuevo fallo
  • Parte favorecida: Actor (S. H. A., representante de la menor)
  • Parte perjudicada: Obra social OSFATLYF (demandada, aunque no recurrió)
  • Fuente: CSJN – AFA-CSJN-7848571

Hechos y conflicto

El actor promovió amparo contra OSFATLYF para que cubra el 100% de los tratamientos de su hija menor con autismo (c. discapacidad). La obra social solo reintegraba valores del nomenclador oficial (Res. 428/99), que eran muy inferiores a los costos reales. La Cámara Federal confirmó la cobertura parcial, encuadrando el acompañante terapéutico en un módulo inferior al que pagaba originalmente la obra social, empeorando la situación del único apelante (reformatio in pejus). El actor probó que sus ingresos ($31.901) no cubrían la diferencia entre lo que pagaba la obra social y el costo mensual ($32.000 solo por acompañante terapéutico).

Cuestión jurídica

Si la aplicación del nomenclador oficial sin considerar la situación económica del afiliado desnaturaliza el derecho a la salud y si la Cámara incurrió en reformatio in pejus al encuadrar la prestación en un módulo inferior al que pagaba originalmente la obra social.

Decisión y resultado

La CSJN hace lugar a la queja, declara procedente el recurso extraordinario y deja sin efecto la sentencia de la Cámara. Ordena que se dicte un nuevo fallo con arreglo a la doctrina del caso. Fallo favorable al actor.

Doctrina / criterio relevante

  1. La situación económica del afiliado es central para determinar si la cobertura parcial afecta el derecho a la salud: si el remanente salarial no alcanza para cubrir las diferencias, la obra social debe integrar el 100%. 2. El tribunal de alzada no puede colocar al único apelante en peor posición que la sentencia de primera instancia (reformatio in pejus). 3. La omisión de considerar la prueba sobre la incidencia económica torna arbitraria la sentencia.

Señales para favorabilidad

Favorable al actor/beneficiario de obra social: El fallo protege al afiliado de bajos recursos frente a coberturas parciales insuficientes. Es útil para casos donde se demuestre incapacidad económica de afrontar los costos no cubiertos. Contrario a la obra social: obliga a evaluar la realidad del grupo familiar antes de limitar cobertura. Vigente y aplicable para amparos de salud por discapacidad.

Cita sugerida

A., S. H. c/ OSFATLYF – Obra Social de la Federación Argentina de Trabajadores de Luz y Fuerza s/ amparo ley 16.986, CSJN, 04/07/2023, Fallos: 346:730, FCR 004440/2017/2/RH001, disponible en https://sjconsulta.csjn.gov.ar/sjconsulta/documentos/verDocumentoByIdLinksJSP.html?idDocumento=7848571.

Resumen generado con IA a partir del texto del fallo. No es asesoramiento legal.

Cómo citar

Recurso Queja Nº 2 - A., S. H. c/ Osfatlyf - Obra Social de la Federacion Argentina de Trabajadores de Luz y Fuerza- s/Amparo Ley 16.986, CSJN, 04/07/2023, FCR 004440/2017/2/RH001 Fallos: 346:730.