BERGUES, Nelson Omar c/ OSVVRA ANDAR S/ SUMARÍSIMO
CAMARA DE APELACIONES G.P. · 09/04/2012
Cita
BERGUES, Nelson Omar c/ OSVVRA ANDAR S/ SUMARÍSIMO, Cámara de Apelaciones en lo Civil, Comercial, Laboral y de Minería de la Segunda Circunscripción Judicial (General Pico), 09/04/2012, expte. 4865/12, ID 16502.
Hechos y conflicto
Bergues sufrió un accidente en Tucumán y fue operado de columna en el Sanatorio Modelo de San Miguel de Tucumán; luego de complicaciones infecciosas y cirugías frustradas, su médico prescribió traslado urgente a ese centro para nueva intervención neuroquirúrgica. Promovió medida autosatisfactiva para que OSVVRA ANDAR autorizara derivación y traslado, negados por tratarse de un sistema cerrado de prestadores. El a quo hizo lugar; la obra social apeló alegando falta de motivación, confusión entre derecho a la salud y prestación, y prestador fuera del elenco.
Cuestión y decisión
Se discutió la procedencia de la medida (autosatisfactiva o cautelar) que ordenaba la derivación a un prestador ajeno al sistema cerrado, ante la negativa de la obra social. La Cámara rechazó la apelación con costas, confirmando la orden de derivación y traslado al Sanatorio Modelo de Tucumán. Sostuvo que la demandada no probó que la prestación superara sus posibilidades financieras ni justificó la negativa, y que la primera atención en ese centro y las ventajas médicas del mismo facultativo tornaban razonable la medida. Decidió a favor del afiliado, con alcance urgente y provisorio.
Doctrina y señales de favorabilidad
El derecho a la salud, máxime en enfermedades graves, se vincula con el derecho a la vida (raigambre constitucional); la obra social tiene carga de adoptar medidas razonables para facilitar el acceso pleno de sus afiliados. El sistema cerrado de prestadores cede cuando el afiliado tiene razones suficientes (urgencia, distancia, calidad, continuidad del mismo facultativo) y la obra social no acredita con guarismos el desequilibrio financiero. Favorece al afiliado/actor frente a obras sociales que niegan derivaciones por formalismo de cartilla; perjudica la posición de la obra social que invoca dogmáticamente sustentabilidad sin prueba. Señal mixta: la Cámara admite que la medida cautelar no debe coincidir con el fondo salvo urgencia excepcional.
Tags
salud; derivación urgente; obra social; sistema cerrado de prestadores; medida autosatisfactiva/cautelar; derecho a la vida; rechazo apelación; afiliado favorecido.
Resumen generado con IA a partir del texto del fallo. No es asesoramiento legal.
BERGUES, Nelson Omar c/ OSVVRA ANDAR S/ SUMARÍSIMO, STJ La Pampa, 09/04/2012, 4865/12.