D, H R c/ Asoc. Mutual Sancor Salud s/ MEDIDA AUTOSATISFACTIVA"

Cita

D, H R c/ Asoc. Mutual Sancor Salud s/ Medida Autosatisfactiva, Cámara de Apelaciones en lo Civil, Comercial, Laboral y de Minería (Sala A), Circ. II General Pico, 14/04/2021, expte. N° 6856/20, ID 34727.

Hechos y conflicto

Paciente oncológico (carcinoma neuroendócrino pancreático G2 operado en 2013, con progresión hepática en 2020) promovió medida autosatisfactiva (art. 305 CPCC) para que Sancor Salud cubriera al 100% Capecitabina, Temozolomida, Octreotida, Omeprazol y Creon, ante demoras y negativa parcial de la prepaga. La demandada sostuvo cumplimiento en tiempo y forma y que Omeprazol y Creon solo correspondían al 40% según plan y Res. 310/04. El a quo admitió la medida con cobertura total y multa de $5.000 por día de retardo.

Cuestión y decisión

Se discutió la procedencia de la medida autosatisfactiva y el porcentaje de cobertura de cada medicamento. La Cámara confirmó la procedencia y la cobertura del 100% de Capecitabina, Temozolomida, Octreotida y Creon (este último por razonabilidad, aunque no esté en anexos de la Res. 310/04), y redujo Omeprazol al 70% por ser patología crónica prevalente. Hizo lugar parcialmente a la apelación de la demandada y declaró mal concedida la apelación del actor sobre costas (firmes por desistimiento). Favoreció sustancialmente al actor.

Doctrina y señales de favorabilidad

La urgencia y gravedad oncológica habilitan la medida autosatisfactiva; la prepaga no puede exigir estudios adicionales cuando ya contaba con historia clínica, análisis e informes de especialistas. La cobertura del 100% se extiende a medicación de soporte razonablemente vinculada (Creon), y el 70% a crónicos prevalentes (Omeprazol). Señal favorable al afiliado/paciente frente a prepagas; desfavorable a la demandada en cuanto a defensa de cumplimiento y auditoría.

Tags

salud; medicina prepaga; medida autosatisfactiva; oncología; cobertura medicamentos; Ley 26.682; Res. 310/04; PMO; urgencia; favorable al actor.