Gómez, Carla Andrea c/Obra Social Sempre s/Medida Autosatisfactiva
CAMARA DE APELACIONES G.P. · 28/04/2011
Cita
GÓMEZ, Carla Andrea c/OBRA SOCIAL SEMPRE s/MEDIDA AUTOSATISFACTIVA, Cámara de Apelaciones en lo Civil, Comercial, Laboral y de Minería de la Segunda Circunscripción Judicial (General Pico), 28/04/2011, Expte. Nº 4571/10, ID 21352.
Hechos y conflicto
La madre de un menor con hipoacusia neurosensorial profunda bilateral e irreversible (certificado de discapacidad Ley 22.431) promovió medida autosatisfactiva contra el SEMPRE-ISS para que cubriera el 100% de un implante coclear Nucleus Freedom, módulo quirúrgico, post quirúrgico y mantenimiento. El SEMPRE opuso falta de legitimación pasiva, alegando no estar comprendido en las leyes 23.660, 23.661 ni 24.901, y sostuvo haber ofrecido cobertura parcial ($97.496,50, con $7.362,78 a cargo del afiliado). El juez hizo lugar a la medida; la demandada apeló.
Cuestión y decisión
Se debatió si el SEMPRE, ente autárquico estatal no comprendido formalmente en el régimen de obras sociales, debe cubrir integralmente prestaciones de un afiliado discapacitado. La Cámara rechazó la apelación y confirmó la cobertura del 100% del implante, módulos quirúrgico y post quirúrgico y gastos de mantenimiento, con costas. Fundó la decisión en la primacía de los tratados de derechos humanos incorporados en 1994 (vida y salud) sobre normas locales de protección insuficiente, y en las leyes provinciales 2226 y 2488 (art. 5, adhesión a Ley 25.415). Falló a favor de la actora (menor discapacitado).
Doctrina y señales de favorabilidad
El carácter estatal del ISS y su interrelación con el Poder Ejecutivo (art. 1, ley 1170) lo tornan responsable de las políticas públicas de rehabilitación integral del discapacitado, siendo inadmisible limitar la cobertura a sus propias resoluciones internas. Se reafirma el criterio de los precedentes MALANO (Expte. 4079/09) e HIDALGO (Expte. 4614/11). Señal favorable al afiliado/actor discapacitado frente a obras sociales o entes estatales que invocan falta de legitimación o cobertura parcial; desfavorable a la demandada que pretende encuadrar su obligación en normativa interna.
Tags
salud; discapacidad; implante coclear; obra social; SEMPRE-ISS; legitimación pasiva; cobertura integral; leyes 24.901/2226/2488; medida autosatisfactiva; apelación rechazada; favorece al afiliado.
Resumen generado con IA a partir del texto del fallo. No es asesoramiento legal.
Gómez, Carla Andrea c/Obra Social Sempre s/Medida Autosatisfactiva, STJ La Pampa, 28/04/2011, 4571/10.