I. R. M. c/ Prevencion Salud S.A. s/ Amparo
CAMARA DE APELACIONES G.P. · 18/12/2020
Cita
R. M., I. c/ Prevención Salud S.A. s/ Amparo, Cámara de Apelaciones en lo Civil, Comercial, Laboral y de Minería, Sala A, Circ. II General Pico, La Pampa, 18/12/2020, expte. N° 6813/20, ID 32261.
Hechos y conflicto
Afiliada al plan A2 de Prevención Salud S.A., con obesidad mórbida Grado III desde la infancia, obtuvo indicación médica de Saxenda (liraglutida) 3 mg/día por al menos dos años, con evolución favorable. La prepaga rechazó el pedido de cobertura del 70% invocando que la droga no figura en la Resolución 310/2004 (MS) y ofreció el 40% del plan. La actora promovió amparo reclamando el 70%; la demandada contestó que las prestaciones se rigen por el contrato y las resoluciones del Ministerio de Salud (leyes 23.661, 26.396).
Cuestión y decisión
Se debatió si la prepaga debe cubrir el 70% de un medicamento no incluido en el PMO cuando la patología es crónica. La Cámara rechazó la apelación de la demandada y confirmó la sentencia de grado que condenó a Prevención Salud S.A. a brindar cobertura integral del tratamiento de la obesidad mórbida crónica, incluyendo Saxenda (liraglutida) al 70%, descartables y tratamiento multidisciplinario, con costas. Se rechazó luego la aclaratoria sobre el plazo de la prestación. Favorece a la afiliada/amparista.
Doctrina y señales de favorabilidad
El PMO es un piso prestacional no taxativo: no es necesario que el medicamento crónico esté listado para exigir cobertura, bastando acreditar el carácter crónico de la enfermedad y la necesidad del fármaco (ley 26.396, arts. 1, 2, 15, 16, 17; ley 24.754). La ausencia de la droga en las Resoluciones 310/2004 y 742/2009 se explica porque Saxenda fue autorizada por ANMAT recién en 2019, lo que torna inaceptable el argumento de falta de previsión reglamentaria. La negativa configura acto discriminatorio (ley 23.592) y no viola el contrato. Señal clara: favorable a afiliados frente a prepagas que niegan cobertura de medicamentos no listados en patologías crónicas.
Tags
salud; amparo; obesidad mórbida crónica; liraglutida/Saxenda; PMO no taxativo; prepaga; ley 26.396; cobertura 70%; favorable al afiliado.
Resumen generado con IA a partir del texto del fallo. No es asesoramiento legal.
I. R. M. c/ Prevencion Salud S.A. s/ Amparo, STJ La Pampa, 18/12/2020, 6813.