R., J. L. c/ Sempre Servicio Medico Previsional s/ Amparo

Cita

R., J. L. c/ SEMPRE SERVICIO MEDICO PREVISIONAL s/ AMPARO, Cámara de Apelaciones en lo Civil, Comercial, Laboral y de Minería de la Segunda Circunscripción Judicial (Sala A), 14/05/2025, expte. Nº 8065/25 r. CA, ID 45928.

Hechos y conflicto

Afiliado al SEMPRE con Certificado de Discapacidad (Síndrome de Arnold-Chiari) y tratamiento en FLENI solicitó cobertura directa de cirugía bariátrica en el Hospital Universitario Austral (Buenos Aires), sugerida por su especialista en obesidad (Dr. Varela, IDIM). La obra social denegó la derivación por Disposición n° 17/24, ofreciendo la intervención con prestadores locales o, a opción del afiliado, modalidad reintegro a valores de La Pampa. El actor promovió amparo (art. 43 CN; art. 17 CP; ley 703) y la sentencia de primera instancia lo rechazó con costas.

Cuestión y decisión

El tribunal resolvió si existió conducta omisiva ilegal o arbitraria del SEMPRE al no cubrir directamente la cirugía en el nosocomio bonaerense. Confirmó el rechazo del amparo: la obra social no negó la prestación sino que ofreció cubrirla con sus prestadores locales, sin acreditarse las circunstancias excepcionales que habilitan la derivación a prestadores ajenos. La sugerencia médica carecía de fundamentación técnico-científica específica y no se demostró que los equipos locales fueran inidóneos ni la superioridad del centro elegido. Decisión por unanimidad (Martín e Ibáñez), con costas al actor; si opta por operarse en el Austral como prestador optado, asume las consecuencias económicas, sin perjuicio del reintegro ofrecido.

Doctrina y señales de favorabilidad

El derecho a la salud no es absoluto y debe ejercerse conforme a las leyes que lo reglamentan; la cobertura con prestadores ajenos solo procede ante circunstancias excepcionales acreditadas (art. 39 inc. a, ley 24.901: intervención "imprescindible" de especialistas externos) o cuando la obra social carece de profesionales idóneos. El certificado médico que solo "sugiere" un centro sin justificar técnicamente su indispensabilidad no configura la excepción. Fallo desfavorable al afiliado/amparista y favorable a la obra social demandada; señal de riesgo para pretensiones de libre elección de prestador sin prueba pericial idónea.

Tags

salud; amparo; obra social; cirugía bariátrica; discapacidad; libre elección de prestador; ley 24.901; ley 26.396; rechazo; favorable a la demandada (SEMPRE).