Del Pino, Cristian Damian c/ Swiss Medical ART SA s/Amparo de Salud
Cámara Nacional de Apelaciones en lo Civil y Comercial Federal - SALA I · SALA I · 19/10/2023
Cita
DEL PINO, CRISTIAN DAMIAN c/ SWISS MEDICAL ART SA s/ amparo de salud, Cámara Nacional de Apelaciones en lo Civil y Comercial Federal, Sala I, 19/10/2023, expte. 1, ID 62690, https://sj.pjn.gov.ar/consulta/#/pages/sumarios/62690
Hechos y conflicto
El actor, accidentado el 27/4/2016, padece secuelas crónicas vinculadas al “Síndrome de Sudeck” y venía recibiendo prestaciones en especie de por vida, con atención interdisciplinaria. La controversia surgió por la divergencia en las prestaciones y por el cambio del profesional tratante dentro de la cartilla de la aseguradora, especialmente respecto de la atención por un endocrinólogo especialista. La ART sostuvo que había gestionado la atención con un profesional y que la cobertura debía canalizarse por sus prestadores.
Cuestión y decisión
El tribunal analizó el alcance de las prestaciones en especie debidas por la ART y si podía imponerse la continuidad del tratamiento con el especialista que ya venía atendiendo al actor. Ponderó los dictámenes médicos de la SRT, que indicaban prestaciones de mantenimiento de por vida y atención por médico endocrinólogo que trate la enfermedad de Sudeck. Decidió que la demandada debe proveer la cobertura de las prestaciones indicadas por el Dr. Guelman mediante prestadores propios o contratados que cumplan con la especialidad requerida. Si no lo hace, el actor queda habilitado a acudir a personal especializado aun cuando no sea prestador.
Doctrina y señales de favorabilidad
Se reitera que la modificación de la cartilla de prestadores no puede afectar la continuidad del tratamiento en curso de ejecución ni vaciar de contenido una prestación ya indicada para patología crónica. La Cámara traslada a la demandada la carga de probar que sus prestadores satisfacen la especialidad exigida. Es un fallo favorable al actor y, en general, a la continuidad de coberturas médicas específicas frente a cambios administrativos de la aseguradora. Resulta particularmente útil en casos de prestaciones de por vida, patologías crónicas y necesidad de especialista concreto.
Tags
salud; ART; síndrome de Sudeck; prestaciones en especie de por vida; endocrinólogo; Ley 24.241; LRT; continuidad de tratamiento; favorable actor
Resumen generado con IA a partir del texto del fallo. No es asesoramiento legal.
Del Pino, Cristian Damian c/ Swiss Medical ART SA s/Amparo de Salud, PJN, 19/10/2023, 1.