Giudici Franco y Otro c/ Osde s/Incumplim.de Prest.de Obra Soc./ Med.prepaga
Cámara Nacional de Apelaciones en lo Civil y Comercial Federal - SALA III · SALA III · 25/09/2025
Cita
GIUDICI FRANCO Y OTRO c/ OSDE s/INCUMPLIM.DE PREST.DE OBRA SOC./ MED.PREPAGA, Cámara Nacional de Apelaciones en lo Civil y Comercial Federal, Sala III, 25/09/2025, expte. 1, ID 92283, https://sj.pjn.gov.ar/consulta/#/pages/sumarios/92283
Hechos y conflicto
La actora promovió demanda por incumplimiento de prestación médica y daños contra OSDE, vinculada con la cobertura integral de la escolaridad del menor en el Instituto Horizontes. Alegó que la prepaga debía solventar esa institución por la discapacidad del afiliado y por sus necesidades educativas y terapéuticas.
OSDE sostuvo que no existía obligación de cubrir ese prestador ajeno porque no había prescripción médica suficiente que justificara la exclusividad del instituto. También se discutió la incidencia de una supuesta cosa juzgada derivada de un amparo previo entre las partes.
Cuestión y decisión
El tribunal examinó si la obra social/prepaga estaba obligada a cubrir la escolaridad en un establecimiento ajeno a su cartilla sin una indicación médica específica que lo fundara. Concluyó que no se acreditó la necesidad de concurrir exclusivamente al Instituto Horizontes ni los diferenciales que justificaran esa cobertura excepcional.
Revocó el encuadre de cosa juzgada material dispuesto de oficio en la sentencia de grado, pero mantuvo el rechazo de la demanda por falta de prueba de la obligación prestacional.
En consecuencia, confirmó el rechazo de la acción, sin reconocer incumplimiento imputable a OSDE.
Doctrina y señales de favorabilidad
La ratio es que la cobertura integral por prestadores ajenos exige prescripción médica clara y fundada, que explique por qué ese lugar y no otro resulta necesario para el afiliado con discapacidad. Si falta esa indicación, la prepaga no incumple al limitarse a su red prestacional o a cubrir lo ya debido por “integración”.
El fallo es desfavorable para quien reclama cobertura de un instituto específico sin respaldo médico individualizado, y favorable para la obra social/prepaga. Es útil para oponerse a pedidos de cobertura de escolaridad/educación especial basados solo en la voluntad familiar o en reconocimientos parciales previos.
Tags
obra social; prepaga; discapacidad; escolaridad en instituto privado; prescripción médica; cobertura integral; ley 24.091; rechazo de demanda; OSDE; desfavorable al actor
Resumen generado con IA a partir del texto del fallo. No es asesoramiento legal.
Giudici Franco y Otro c/ Osde s/Incumplim.de Prest.de Obra Soc./ Med.prepaga, PJN, 25/09/2025, 1.