Vega, Helena c/ Obra Social de la Union del Personal Civil de la Nacion s/Amparo de Salud
Cámara Nacional de Apelaciones en lo Civil y Comercial Federal - SALA I · SALA I · 03/12/2024
Cita
VEGA, HELENA c/ Obra Social de la Unión del Personal Civil de la Nación s/ amparo de salud, Cámara Nacional de Apelaciones en lo Civil y Comercial Federal, Sala I, 03/12/2024, expte. 1, ID 82762, URL: https://sj.pjn.gov.ar/consulta/#/pages/sumarios/82762
Hechos y conflicto
La actora, en representación de su hija menor, promovió amparo con cautelar para obtener cobertura integral del 100% de una cirugía correctiva torácica con colocación de tres implantes retroesternales de titanio en un prestador ajeno a la cartilla (“Fundación Hospitalaria”). La obra social sostuvo que la práctica podía realizarse con su prestador, Dr. Lorenzo, y que el conflicto no era una falta de atención sino la elección de un prestador no contratado. La patología no fue controvertida: se trataba de una malformación torácica con repercusión cardiorrespiratoria y disputa sobre la urgencia y el equipo interviniente.
Cuestión y decisión
El tribunal debió decidir si, en sede cautelar, correspondía imponer a la obra social la cobertura integral de la cirugía con un prestador ajeno a su cartilla. Valoró el dictamen del Cuerpo Médico Forense, que indicó que la cirugía estaba indicada por la severidad de la malformación, era electiva pero debía practicarse a la mayor brevedad. Frente a la propuesta del prestador de la demandada de “observación evolutiva”, entendió acreditada la necesidad de la intervención. Hizo lugar al recurso de la actora y modificó la sentencia apelada, ordenando la cobertura integral (100%) de la intervención y las prótesis indicadas por el médico tratante, bajo responsabilidad de la actora.
Doctrina y señales de favorabilidad
El fallo reafirma que, aunque las obras sociales no deben cubrir libremente prestadores ajenos a su cartilla, esa regla cede cuando el cuadro clínico y la prueba pericial acreditan necesidad concreta del tratamiento y urgencia razonable. Otorga especial peso al dictamen del Cuerpo Médico Forense como órgano imparcial auxiliar de justicia. Es favorable para la parte actora/afiliada que reclama cobertura de una cirugía indicada por su médico tratante, incluso con prestador externo, y desfavorable para la obra social en cuanto restringe su defensa basada solo en la cartilla.
Tags
salud; amparo; menor; cirugía torácica; prestador ajeno a cartilla; Cuerpo Médico Forense; cobertura integral 100%; obra social; favorable actora
Resumen generado con IA a partir del texto del fallo. No es asesoramiento legal.
Vega, Helena c/ Obra Social de la Union del Personal Civil de la Nacion s/Amparo de Salud, PJN, 03/12/2024, 1.