A. A. E. c/ Medicus Sa s/

Datos de identificación y cita

• Carátula: A. A. E. c/ Medicus SA s/ Sumarísimo de Salud
• Tribunal: Cámara Nacional de Apelaciones en lo Civil y Comercial Federal, Sala II
• Magistrados: Ricardo Víctor Guarinoni - Graciela Medina
• Fecha: 4 de junio de 2014
• Expediente: 5999/2013
• Jurisdicción: C.A.B.A. - Fuero Civil - Ámbito Federal
• Fuente: SAIJ - ID: FA14030163
• URL: https://www.saij.gob.ar/123456789-361-0304-1ots-eupmocsollaf

Tags para análisis posterior

materia: salud contingencia: medida cautelar hechos clave: artrosis severa rodilla, prótesis importada, dictamen Cuerpo Médico Forense, oferta prótesis nacional normas: Res. 201/2002 (PMO), art. 198 CPCCN, arts. 68 y 69 CPCCN, CN art. 75 inc. 22 doctrina: PMO como piso mínimo no taxativo, verosimilitud del derecho, relevancia dictamen médico forense resultado: confirmación medida cautelar parte favorecida: actor (afiliado) parte perjudicada: demandada (Medicus)

Hechos y conflicto

Actor, afiliado a Medicus, de 53 años, con artrosis severa de rodilla derecha con deseje importante. Médico tratante prescribe reemplazo total de rodilla con prótesis importada específica. Demandada ofrece cobertura 100% de prótesis nacional, que actor rechaza por no cumplir características requeridas. Actor solicita medida cautelar ordenando cobertura de prótesis importada.

Cuestión jurídica

Determinar, en el marco cautelar, si corresponde ordenar la cobertura de la prótesis importada prescripta por el médico tratante, ante la oferta de una prótesis nacional por parte de la demandada.

Decisión y resultado

Se confirma la resolución de primera instancia que hizo lugar a la medida cautelar. Se ordena a Medicus otorgar cobertura del 100% de la prótesis indicada. Costas a la demandada vencida.

Doctrina / criterio relevante

1. El PMO constituye un piso mínimo no taxativo de prestaciones (no limita la obligación de cobertura). 2. Para prótesis importadas, la Res. 201/2002 dispone que se admiten cuando no exista similar nacional, pero la jurisprudencia morigera esa disposición cuando median razones terapéuticas concretas. 3. El dictamen del Cuerpo Médico Forense, como órgano imparcial auxiliar de justicia, tiene particular relevancia; la demandada no demostró que sus conclusiones sean incorrectas. 4. En casos de salud, el peligro en la demora se tiene por acreditado con la incertidumbre y preocupación que generan las decisiones sobre prestaciones médicas.

Señales para favorabilidad

Favorable al afiliado (sostiene cobertura de prótesis importada prescripta por médico tratante). Desfavorable a la empresa de medicina prepaga (se ordena cobertura contra su oferta de prótesis nacional). Útil para casos donde: (i) se discuta cobertura de prótesis/implante específico ante oferta de alternativa nacional; (ii) se invoque que el PMO es un piso mínimo; (iii) exista dictamen médico forense favorable. No útil para: casos donde no haya prescripción médica específica ni dictamen del Cuerpo Médico Forense.

Cita sugerida

A. A. E. c/ Medicus SA s/ Sumarísimo de Salud, Cámara Nacional de Apelaciones en lo Civil y Comercial Federal, Sala II, 4/6/2014, SAIJ ID FA14030163, disponible en https://www.saij.gob.ar/123456789-361-0304-1ots-eupmocsollaf.