Brenta, Luis Carlos c/ OSDE s/ (SAIJ, 21/02/2018)

Datos de identificación y cita

Carátula: Brenta, Luis Carlos c/ OSDE s/ amparo
Tribunal: Cámara Nacional de Apelaciones en lo Civil y Comercial Federal, Sala C
Fecha: 21/02/2018
Magistrados: Ricardo Víctor Guarinoni - Eduardo Daniel Gottardi
Jurisdicción: C.A.B.A. | Fuero: Civil | Ámbito: Federal
ID SAIJ: FA18030007
URL: https://www.saij.gob.ar/123456789-700-0308-1ots-eupmocsollaf

Tags para análisis posterior

amparo de salud rechazo de cobertura enfisema pulmonar implante de válvulas unidireccionales prescripción médica falta de prueba alternativa art. 377 CPCyCN primacía del médico tratante favorable al paciente Brenta OSDE SAIJ FA18030007

Hechos y conflicto

El actor padece enfisema pulmonar grave. Su médico tratante (Dr. Grynblat, especialista) indicó como mejor opción terapéutica el implante de válvulas unidireccionales en lóbulo superior derecho, corroborado por evaluaciones del Hospital Universitario Favaloro y del Dr. Goulart de Oliveira (Brasil). La demandada (OSDE) rechazó la cobertura. La Superintendencia de Servicios de Salud y la Academia Nacional de Medicina emitieron informes sin ponderar el caso concreto, aunque reconocieron posibles beneficios en pacientes seleccionados.

Cuestión jurídica

Determinar si corresponde ordenar a la obra social la cobertura del tratamiento endoscópico con válvulas unidireccionales ante la ausencia de prueba que desaconseje la indicación del médico tratante.

Decisión y resultado

Resultado: Favorable al actor. Se confirma la sentencia que ordena a OSDE proveer el tratamiento prescripto. Se sostiene que no existe elemento probatorio que desaconseje la indicación del profesional responsable, ni prueba de un tratamiento alternativo disponible (art. 377 CPCyCN).

Doctrina / criterio relevante

Primacía del médico tratante: La indicación del profesional que lleva adelante el tratamiento del paciente es determinante, salvo prueba en contrario.
Carga de la prueba: Quien niega la cobertura debe demostrar que el tratamiento no es adecuado o que existe alternativa eficaz (art. 377 CPCyCN).
Informes genéricos: No pueden prevalecer sobre la evaluación concreta del caso si no ponderan la situación particular del paciente.

Señales para favorabilidad

Favorable para el paciente/afiliado que solicita cobertura de un tratamiento indicado por su médico tratante.
Desfavorable para la obra social/prepaga que rechaza la cobertura sin prueba concreta que contradiga la prescripción médica.
Señal clave: La falta de prueba de un tratamiento alternativo y la ausencia de objeciones fundadas al caso concreto inclinan la decisión a favor del amparista.

Cita sugerida

Brenta, Luis Carlos c/ OSDE s/ amparo, Cámara Nacional de Apelaciones en lo Civil y Comercial Federal, Sala C, 21/02/2018, SAIJ FA18030007. Disponible en: https://www.saij.gob.ar/123456789-700-0308-1ots-eupmocsollaf

Resumen generado con IA a partir del texto del fallo. No es asesoramiento legal.