De la Salle Ernesto c/ O.s.e.c.a.c s/

Datos de identificación y cita

• Carátula: DE LA SALLE ERNESTO c/ O.S.E.C.A.C s/
• Tribunal: CAMARA NAC. DE APELACIONES EN LO ESPECIAL CIVIL Y COMERCIAL, Sala C
• Fecha: 15/04/1988
• Jurisdicción: C.A.B.A. | Fuero: CIVIL | Ámbito: NACIONAL
• Materia: LOCACION DE OBRAS Y SERVICIOS (temática real: obras sociales)
• Magistrados: OJEA QUINTANA - FERME - VITACCO
• Fuente: SAIJ | ID: FA88141643 | URL: https://www.saij.gob.ar/123456789-346-1418-8ots-eupmocsollaf

Tags para análisis posterior

obras sociales reintegro de gastos prestaciones médicas relación de derecho público solidaridad ley 22.269 desfavorable al afiliado O.S.E.C.A.C. SAIJ

Hechos y conflicto

No surgen del texto del fallo. Se infiere que un afiliado (Ernesto De la Salle) reclamó a la obra social O.S.E.C.A.C. el reintegro de gastos médicos por atención recibida en un establecimiento no registrado como prestador de la obra social. La obra social se negó al reintegro.

Cuestión jurídica

Determinar si la obra social está obligada a reintegrar al afiliado los gastos de asistencia médica contratada fuera de su red de prestadores registrados, incluso cuando el reintegro no implique mayor perjuicio económico para la obra social.

Decisión y resultado

Resultado implícito: desfavorable al actor (afiliado). El tribunal sostiene que la obligación de reintegrar no se impone por el solo hecho de no causar mayor perjuicio; nace solo cuando la obra social incorpora y reglamenta dicha modalidad de prestación.

Doctrina / criterio relevante

1. El vínculo entre obra social y afiliado no es contractual oneroso sino de derecho público, fundado en la ley.
2. Las prestaciones son recíprocas pero carecen de equivalencia económica porque responden a principios de solidaridad, no de conmutación (art. 1, ley 22.269).
3. El art. 33 de la ley 22.269 permite a las obras sociales ofrecer atención mediante prestadores propios o reintegros, pero la viabilidad del reintegro depende de que cada obra social lo incorpore como modalidad.
4. No adoptar la modalidad de reintegro no es abusivo ni implica incumplimiento legal si el servicio se presta por otras vías.

Señales para favorabilidad

• Desfavorable para afiliados que reclamen reintegro de gastos médicos sin que la obra social haya incorporado esa modalidad.
• Favorable para obras sociales demandadas por reintegro, ya que exonera su obligación si no reglamentaron esa modalidad.
• Mixto si el caso futuro involucra urgencia o si la obra social tiene reglamentación de reintegros pero se niega a aplicarla; aquí no se discute urgencia (solo se menciona que puede haber reintegro mediando o no urgencia si está reglamentado).
• No relacionado si la controversia versa sobre otro tipo de prestaciones (medicamentos, internación, honorarios) pero el criterio se extiende a todos los reintegros.

Cita sugerida

DE LA SALLE ERNESTO c/ O.S.E.C.A.C s/, CAMARA NAC. DE APELACIONES EN LO ESPECIAL CIVIL Y COMERCIAL, Sala C, 15/04/1988, ID SAIJ: FA88141643, disponible en https://www.saij.gob.ar/123456789-346-1418-8ots-eupmocsollaf