G., P. c/ Federación Médica Gremial de la Capital Federal s/

Datos de identificación y cita

• Carátula: G., P. c/ FEDERACIÓN MÉDICA GREMIAL DE LA CAPITAL FEDERAL s/ AMPARO
• Tribunal: CAMARA NACIONAL DE APELACIONES EN LO CIVIL, Sala C
• Fecha: 16/09/2010
• Jurisdicción: C.A.B.A. | Fuero: CIVIL | Ámbito: NACIONAL
• Magistrados: DIAZ DE VIVAR, DE LOS SANTOS, POSSE SAGUIER
• ID SAIJ: FA10020369
• URL: https://www.saij.gob.ar/123456789-963-0200-1ots-eupmocsollaf

Tags para análisis posterior

materia: amparo, contingencia: rescisión unilateral de prepaga, hechos clave: enfermedad mental leve de inicio indeterminado, 20 años de afiliación, cobertura previa durante 15 años, negativa de acompañante terapéutico, normas: ley 24.754, ley 24.091, doctrina: inexistencia de ocultamiento si la patología no era conocida; el conocimiento de la prepaga se presume por la atención brindada, resultado: favorable al afiliado, parte favorecida: afiliado (actor), parte perjudicada: prepaga (demandada), fuente: SAIJ

Hechos y conflicto

Afiliado con discapacidad mental leve (desarrollo cognitivo) estuvo 20 años en la prepaga demandada. Durante 15 años se atendió con médicos de la cartilla de la prepaga. Al solicitar cobertura de acompañante terapéutico, la prepaga negó y luego rescindió unilateralmente el contrato alegando ocultamiento de preexistencia. El actor promovió amparo.

Cuestión jurídica

1. ¿Existió ocultamiento de la preexistencia que justificara la rescisión unilateral?
2. ¿Corresponde la cobertura integral de prestaciones para discapacitados, pese a la rescisión?

Decisión y resultado

Se revoca la sentencia de primera instancia y se hace lugar al amparo. Se condena a la prepaga a reincorporar al afiliado y a cubrir todas las prestaciones que necesite (incluyendo acompañante terapéutico y tratamientos integrales). Resultado: favorable al afiliado.

Doctrina / criterio relevante

• No hay ocultamiento si la enfermedad era de inicio indeterminado y el afiliado (o su padre) no podía conocerla al contratar.
• Si la prepaga brindó cobertura y el afiliado se atendió con médicos de su cartilla durante 15 años, la prepaga conocía o debía conocer la patología.
• La rescisión luego de negar cobertura es intempestiva y arbitraria.
• Leyes 24.754 y 24.091 imponen cobertura integral de prestaciones para personas con discapacidad; el mayor costo no puede primar sobre el derecho a la salud (garantía constitucional).

Señales para favorabilidad

• Favorable si se litiga contra una prepaga que rescinde alegando ocultamiento de preexistencia no conocida o no detectable por el afiliado, o si se reclama cobertura integral de prestaciones para discapacitados.
• Desfavorable si se representa a una prepaga que pretende rescindir sin prueba de conocimiento del afiliado o que se niega a cubrir prestaciones esenciales.
• No relacionado si el caso no involucra rescisión unilateral ni cobertura de discapacidad.

Cita sugerida

G., P. c/ FEDERACIÓN MÉDICA GREMIAL DE LA CAPITAL FEDERAL s/ AMPARO, CNCiv, Sala C, 16/09/2010, ID FA10020369, SAIJ. Disponible en: https://www.saij.gob.ar/123456789-963-0200-1ots-eupmocsollaf