Jacob, Omar Aníbal c/ Asistencia Médica Argentina (AMA) de Dogo S.A. s/

Datos de identificación y cita

• Carátula: Jacob, Omar Aníbal c/ Asistencia Médica Argentina (AMA) de Dogo S.A. s/ Acción de Amparo
• Tribunal: Superior Tribunal de Justicia de Entre Ríos – Sala 01
• Magistrados: Salduna, Lando, De Monte
• Fecha: 16/01/2004
• Jurisdicción: Entre Ríos – Fuero Constitucional, ámbito local
• Fuente: SAIJ – ID FA04080482
• URL: https://www.saij.gob.ar/123456789-284-0804-0ots-eupmocsollaf

Tags para análisis posterior

amparo, salud, cobertura médica, enfermedad preexistente, rescisión unilateral, mora, derecho a la salud, calidad de vida, contrato de medicina prepaga, tutela urgente

Hechos y conflicto

• Actor afiliado a AMA, con cobertura quirúrgica necesaria (cirugía de cadera) para mejorar calidad de vida, sin urgencia vital.
• Demandada rescindió el contrato alegando mora (2 cuotas impagas) y enfermedad preexistente (tratamiento desde 2000) no declarada al ingreso (DDJJ de 14/04/99).
• Actor intentó pagar sin éxito por “falta de sistema”; no recibió aviso previo de rescisión.
• Amparista reclama cobertura de la operación; demanda contesta que la enfermedad es preexistente y que la mora justificó la baja.

Cuestión jurídica

¿Es válida la rescisión unilateral del contrato de medicina prepaga fundada en mora del afiliado y en enfermedad preexistente no declarada?

Decisión y resultado

• Resultado: Se rechaza el recurso de la demandada y se confirma el fallo de amparo que ordena la cobertura de la cirugía.
• Parte favorecida: Actor (Jacob).
• Parte perjudicada: AMA (Asistencia Médica Argentina de Dogo S.A.).

Doctrina / criterio relevante

1. El derecho a la salud tiene raigambre constitucional; su protección no requiere urgencia vital sino también mejora en calidad de vida.
2. La “enfermedad preexistente” debe evaluarse al momento del diagnóstico quirúrgico (noviembre 2002) y no respecto de la declaración jurada de ingreso (1999). Hay continuidad prestacional entre “Poder-Salud” y AMA (mismo domicilio) que impide alegar preexistencia si no hubo solución de continuidad.
3. La rescisión por mora es improcedente si el afiliado intentó pagar y no fue recibido, sin constancia de intimación previa.
4. El plan contratado (“Plan Familia Sana”) cubría expresamente enfermedades preexistentes, lo que refuerza la obligación de cobertura.

Señales para favorabilidad

• Favorable al afiliado / paciente / consumidor de medicina prepaga.
• Desfavorable a la empresa de medicina prepaga (obliga a prestar cobertura quirúrgica pese a mora y preexistencia).
• Útil para casos donde se discuta: (a) validez de rescisión sin intimación fehaciente, (b) concepto de preexistencia en planes con cobertura expresa, (c) continuidad de cobertura entre entidades vinculadas, (d) tutela por calidad de vida sin urgencia vital.

Cita sugerida

Jacob, Omar Aníbal c/ Asistencia Médica Argentina (AMA) de Dogo S.A. s/ Acción de Amparo, Superior Tribunal de Justicia de Entre Ríos (Sala 01), 16/01/2004, ID SAIJ FA04080482, disponible en https://www.saij.gob.ar/123456789-284-0804-0ots-eupmocsollaf.