L., N.S. c/ Obra Social del Personal de Entidades Deportivas y Civiles s/ sumarísimo de salud

Cita

L., N.S. c/ Obra Social del Personal de Entidades Deportivas y Civiles s/ sumarísimo de salud, Cám. Nac. Apel. Civ. Com. Fed., Sala III, 14/08/2026, causa n° 14.163/2025/CA1, ID SAIJ FA26030342.

Hechos y conflicto

Afiliada a OSPEDYC de 19 años con CUD por trastornos generalizados del desarrollo (TEA y discapacidad intelectual leve); su médica tratante prescribió acompañante terapéutico 8 horas diarias. La obra social apeló la cautelar que otorgó la cobertura al 100% con prestadores propios y, con prestadores ajenos, según módulo "Centro de Día – Jornada Doble, Categoría A" del Nomenclador. La actora apeló el rechazo de la ampliación/actualización de aranceles por insuficiencia y falta de prestadores propios idóneos.

Cuestión y decisión

Se discutió la procedencia de la cobertura de acompañante terapéutico (art. 39 inc. d, ley 24.901, texto ley 26.480), su alcance y el límite arancelario con efectores ajenos. La Sala confirmó la cobertura por 8 horas diarias al 100% con prestadores propios, pero modificó el módulo aplicable a prestadores ajenos: fijó el de "Hogar Permanente, Categoría A" del Nomenclador (Res. 428/99), con incrementos futuros y tope en el monto mensual facturado por el efector. Rechazó los agravios de la demandada sobre inexistencia de justificación médica y temporalidad, y desestimó la pretensión de actualización autónoma de la actora. Costas de Alzada a la demandada.

Doctrina y señales de favorabilidad

Rige el principio de cobertura integral (art. 6, ley 24.901) y debe estarse a la prescripción del médico tratante, responsable del seguimiento, mientras se sustancia la causa. Se admiten excepciones al uso de prestadores propios cuando el agente de salud no garantiza oportunamente la prestación o la desestima. El Nomenclador no restringe la cobertura integral, pero su módulo opera como límite para efectores ajenos. Fallo favorable a la parte actora (persona con discapacidad) en cuanto a cobertura y horas; parcialmente favorable a la demandada en cuanto al módulo arancelario aplicable.

Tags

salud; discapacidad; acompañante terapéutico; TEA; ley 24.901; art. 39 inc. d; Nomenclador Res. 428/99; medida cautelar; cobertura integral; médico tratante; prestadores ajenos; favorable actor / mixto.