M.C.S. c/ MEDICUS S.A. s/ amparo de salud

Cita

M.C.S. c/ MEDICUS S.A. s/ amparo de salud, Cám. Nac. Apel. Civ. Com. Fed., Sala III, 28/08/2026, exp. 7456/26, SAIJ FA26030319.

Hechos y conflicto

Amparista de 91 años, no autoválida y dependiente total, obtuvo cautelar que obligó a Medicus a cubrir cuidador domiciliario 24/7 y cobertura integral (100%) de medicamentos, terapias e insumos. La actora apeló el tope de cobertura con prestadores ajenos y pidió adicionar el módulo Centro de Día. La demandada no contestó los fundamentos.

Cuestión y decisión

Se discutió únicamente el alcance de la cobertura de asistencia domiciliaria con efectores ajenos, no su procedencia. El tribunal modificó la resolución y dispuso cobertura del 100% con prestadores propios y, con prestadores ajenos, el valor del módulo "Hogar Permanente con Centro de Día categoría A" más 35% por dependencia (Res. 428/99 y actualizaciones). Falló a favor de la amparista, adicionando el módulo Centro de Día al reintegro. Sin costas de Alzada por no haber contradictorio.

Doctrina y señales de favorabilidad

La Res. 428/99 es herramienta de facturación y no puede restringir irrazonablemente la cobertura integral de la ley 24.901 (art. 28 CN). Ante ausencia de módulo específico para asistente domiciliario con efectores ajenos, se toma como parámetro el módulo "Hogar Permanente categoría A" más 35% de dependencia, adicionando Centro de Día cuando la accionada no acredita prestadores propios idóneos. Criterio favorable a la parte actora/amparista en salud: amplía cobertura integral y rechaza topes reglamentarios. Perjudica a la entidad de medicina prepaga que pretende limitar prestaciones.

Tags

amparo de salud; discapacidad; cuidador domiciliario 24/7; ley 24.901; Res. 428/99; cobertura integral; módulo Hogar Permanente; Centro de Día; favorable al amparista.