MAIDANA, Sebastiana c/ IOSPER y SGPER s/

Datos de identificación y cita

• Fuente: SAIJ - ID: FA11080066
• Carátula: MAIDANA, Sebastiana c/ IOSPER y SGPER s/ ACCIÓN DE AMPARO
• Tribunal: SUPERIOR TRIBUNAL DE JUSTICIA (Sala de Procedimientos Constitucionales y Penal)
• Fecha: 09/08/2011
• Jurisdicción: Entre Ríos - Fuero: CONSTITUCIONAL - Ámbito: LOCAL
• Magistrados: Daniel O. Carubia, Claudia M. Mizawak, Carlos Alberto Chiara Díaz (se abstiene)
• URL: https://www.saij.gob.ar/123456789-660-0801-1ots-eupmocsollaf

Tags para análisis posterior

• Materia: Acción de amparo - Salud - Obra social - Discapacidad
• Contingencia: Cobertura integral de prestaciones médicas previas a medicamento
• Hechos clave: Afiliada con artritis reumatoidea seropositiva erosiva, certificado de discapacidad; IOSPER requirió estudios para autorizar Humira pero no cubría su costo
• Normas: Ley Nº 8369 (amparo - Entre Ríos)
• Doctrina: Deber de cobertura total de prestaciones solicitadas por la propia obra social para evaluar medicamento de patología discapacitante; urgencia acreditada
• Resultado: Confirmación de amparo - Parte favorecida: Amparista (Sebastiana Maidana) - Parte perjudicada: IOSPER y SGPER
• Fuente: SAIJ

Hechos y conflicto

Afiliada a IOSPER con artritis reumatoidea seropositiva erosiva (4 años de evolución) y certificado de discapacidad. Su médico le prescribió Humira 40. IOSPER le exigió una serie de estudios (hemograma, coagulograma, pruebas inmunológicas, Rx, RMN, etc.) para evaluar la cobertura del medicamento, pero le informó que no cubriría totalmente su costo. La actora, sin ingresos jubilatorios, reclamó por carta documento sin respuesta. Interpuso amparo para obtener cobertura total y gratuita de esos estudios.

Cuestión jurídica

¿Corresponde que la obra social (IOSPER) cubra totalmente el costo de los estudios médicos que ella misma exigió como requisito para autorizar un medicamento vinculado a la patología discapacitante del afiliado?

Decisión y resultado

El Superior Tribunal de Justicia rechazó el recurso de apelación de la demandada y confirmó la sentencia de primera instancia que:

• Hacía lugar al amparo.
• Condenaba a IOSPER y al Superior Gobierno de Entre Ríos a cubrir en forma total y gratuita los costos de los estudios listados (hemograma, coagulograma, glucemia, VSG, uremia, creatinemia, hepatograma, perfil lipídico, orina completa, pruebas inmunológicas, Rx tórax/manos/pies, RMN columna cervical y dorsal).
• Plazo: 5 días. Costas a la demandada. Sin costas en segunda instancia.

Doctrina / criterio relevante

• Cobertura integral de prestaciones exigidas por la propia obra social: Cuando el IOSPER requiere estudios para evaluar la cobertura de un medicamento relativo a una patología que ya le ha reconocido la condición de discapacitado al afiliado, es razonable que la obra social asuma totalmente su costo.
• Urgencia: Aunque no hay riesgo de vida inminente, los estudios deben realizarse a la mayor brevedad posible para determinar el estado clínico actual y administrar la terapéutica propuesta.
• Falta de respuesta a reclamo previo: Configura omisión que justifica la vía del amparo.

Señales para favorabilidad

• FAVORABLE para el afiliado/consumidor de salud (paciente con discapacidad que requiere cobertura integral de prestaciones exigidas por la obra social).
• DESFAVORABLE para la obra social y el Estado provincial demandado.
• Ratio útil: La obra social debe cubrir totalmente los estudios que ella misma exige como requisito para autorizar un medicamento vinculado a la patología discapacitante del afiliado, máxime cuando este cuenta con certificado de discapacidad y carece de recursos.

Cita sugerida

MAIDANA, Sebastiana c/ IOSPER y SGPER s/ ACCIÓN DE AMPARO, Superior Tribunal de Justicia de Entre Ríos, 09/08/2011 (SAIJ FA11080066), disponible en https://www.saij.gob.ar/123456789-660-0801-1ots-eupmocsollaf