Mechetner, Rubén Alberto c/ Asociación Mutual Sancor Salud s/

Datos de identificación y cita

• Carátula: Mechetner, Rubén Alberto c/ Asociación Mutual Sancor Salud s/ sumarísimo
• Tribunal: Cámara Nacional de Apelaciones en lo Comercial, Sala C
• Magistrados: Tevez – Ballerini – Machin
• Fecha: 05/06/2025
• Jurisdicción: C.A.B.A. – Nacional
• Fuero: Civil – Salud Pública – Procesal
• ID SAIJ: FA25130998
• URL: https://www.saij.gob.ar/123456789-899-0315-2ots-eupmocsollaf

Tags para análisis posterior

materia: medicina prepaga contingencia: incumplimiento cobertura hechos clave: cirugía urgente no autorizada, PMO, interpretación restrictiva normas: LDC 3, CCCN 1094, 1095, 1746, PMO doctrina: duda en favor del consumidor, deber de cobertura integral resultado: condena total a demandada parte favorecida: afiliado/consumidor parte perjudicada: mutual/prepaga fuente: SAIJ

Hechos y conflicto

Afiliado a Sancor Salud requirió cirugía urgente recomendada por médico de la cartilla. La prepaga negó autorización argumentando que la práctica (compleja) no estaba incluida en el PMO (solo la convencional). El actor debió costear la intervención con fondos propios y de familiares. Demanda por reintegro, daño físico, daño moral, daño punitivo y gastos.

Cuestión jurídica

¿Corresponde condenar a la prepaga que incumplió la cobertura de una cirugía urgente incluida en el PMO, escudándose en una interpretación propia y desfavorable al consumidor, y que generó daños físicos, morales y la necesidad de pago privado?

Decisión y resultado

Sí. Se confirma la condena a la demandada por:

• Reintegro de lo abonado por el actor para la cirugía.
• Daño físico por incapacidad derivada de demora en la cobertura.
• Daño moral (se presume).
• Daño punitivo (multa confirmada, rechazado recurso in extremis contra quantum).
• Se rechaza el rubro gastos médicos y traslados por falta de detalle.

Doctrina / criterio relevante

• La duda en la interpretación del PMO se resuelve a favor del consumidor (LDC 3, CCCN 1094/1095).
• No es exigible que la práctica esté expresamente prevista si médicamente está justificada por el cuadro clínico.
• La demora en autorizar una cirugía urgente es incumplimiento consciente y deliberado que habilita daño punitivo.
• La falta de certeza sobre la evolución sin demora se interpreta en favor del consumidor.

Señales para favorabilidad

• Favorable al consumidor/afiliado en todos los rubros sustanciales (reintegro, daños, punitivo).
• Desfavorable a la prepaga: sancionada por interpretación abusiva y demora injustificada.
• Útil para casos análogos donde la prepaga niega cobertura invocando exclusiones PMO dudosas y el afiliado debió pagar o sufrió daños.

Cita sugerida

Mechetner, Rubén Alberto c/ Asociación Mutual Sancor Salud s/ sumarísimo, CNCom., Sala C, 05/06/2025, ID SAIJ FA25130998, disponible en https://www.saij.gob.ar/123456789-899-0315-2ots-eupmocsollaf.