Sarmantano, Carolina V. c/ Sociedad Española de Beneficencia y Mutualidad Hospital Español de Mendoza s/ (SAIJ, 16/09/2005)

Datos de identificación y cita

Número/ID: FA05975146 (SAIJ)
Carátula: Sarmantano, Carolina V. c/ Sociedad Española de Beneficencia y Mutualidad Hospital Español de Mendoza s/
Tribunal: SUPREMA CORTE DE JUSTICIA (Mendoza)
Sala: Primera
Magistrados: Fernando Romano - Alejandro Pérez Hualde - Pedro Llorente (en licencia)
Fecha: 16/09/2005
Jurisdicción: Mendoza
Fuero: CONSTITUCIONAL
Ámbito: LOCAL
URL: https://www.saij.gob.ar/123456789-641-5795-0ots-eupmocsollaf

Tags para análisis posterior

materia: salud, consumidor, mutuales, derecho constitucional; contingencia: amparo, cobertura médica, enfermedad crónica; hechos clave: esclerosis múltiple, REBIF, medicamento alto costo, negativa parcial de cobertura; normas: CN art. 42, ley 24.240, ley 24.754, ley 20.321, ley 23.660, ley 23.661, ley 24.455; doctrina: derecho a la salud como derecho humano esencial, relación de consumo en mutuales, orden público, interpretación favorable al consumidor; resultado: rechazo de casación, confirmación de cobertura 100%; parte favorecida: actora (afiliada); parte perjudicada: mutual demandada; fuente: SAIJ FA05975146.

Hechos y conflicto

La actora, afiliada al Hospital Español (mutual), padece esclerosis múltiple. Su médico le prescribe REBIF 12.000.000 (medicamento de alto costo). La mutual cubre solo el 40% del precio de venta al público ($10.092,84), debiendo la actora pagar el 60% restante ($6.000 mensuales). Tras gestiones, logra un acuerdo informal para pagar $1.051, pero al tercer mes la mutual exige el 60% completo. Inicia acción de amparo para obtener cobertura total. La mutual se opone alegando que se rige por ley 20.321 (mutuales) y no le son aplicables las leyes de obras sociales, seguro de salud ni medicina prepaga.

Cuestión jurídica

Si una mutual que presta servicios de salud está obligada a cubrir el 100% de la medicación prescripta para esclerosis múltiple, en virtud de la ley 24.754 (que extiende a entidades de medicina prepaga las prestaciones obligatorias de obras sociales) y la ley 24.240 (defensa del consumidor), o si prevalece su estatuto mutualista que limita la cobertura.

Decisión y resultado

Resultado: Favorable a la actora. La Corte rechaza el recurso de casación de la mutual demandada y confirma la condena a proveer el 100% del medicamento REBIF sin costo para la actora. Costas a la recurrente vencida.

Doctrina / criterio relevante

Derecho a la salud: jerarquía constitucional como derecho humano esencial (art. 75 inc. 22 CN, Pacto Internacional de Derechos Económicos, Sociales y Culturales, Convención Americana sobre Derechos Humanos). Ante cualquier conflicto, debe anteponerse la dignidad de la persona.
Mutuales alcanzadas por ley 24.754: una asociación mutual que presta servicios médicos queda incluida en el concepto de "entidades que presten servicios de medicina prepaga", aunque su estatuto excluya ciertas prestaciones. La ley 24.754 es orden público y no exige adhesión previa al sistema nacional de salud.
Relación de consumo entre mutual y asociado: la mutual es "proveedora" y el asociado es "consumidor" (ley 24.240), con prescindencia del fin de lucro. Las cláusulas del estatuto no son oponibles al asociado si limitan sus derechos; el contrato de adhesión debe interpretarse del modo más favorable al consumidor (art. 3° ley 24.240).
Prevalencia de normas de orden público: la ley de mutuales (20.321) no excluye la aplicación de leyes protectorias del consumidor ni de las que garantizan prestaciones de salud obligatorias (ley 24.754).

Señales para favorabilidad

Favorable para actores/afiliados que reclamen cobertura médica integral contra mutuales o entidades de medicina prepaga, especialmente en enfermedades crónicas o de alto costo.
Desfavorable para entidades de salud (mutuales, prepagas) que pretendan limitar su cobertura basándose en sus estatutos o en su naturaleza jurídica sin fines de lucro.
Mixto si la relación contractual no encuadra en consumo o si la enfermedad no está incluida en programas obligatorios.
No relacionado si el caso no involucra prestaciones de salud ni relación de consumo.

Cita sugerida

Sarmantano, Carolina V. c/ Sociedad Española de Beneficencia y Mutualidad Hospital Español de Mendoza s/ amparo, Sala Primera, Suprema Corte de Justicia de Mendoza, 16/09/2005, ID SAIJ FA05975146, disponible en https://www.saij.gob.ar/123456789-641-5795-0ots-eupmocsollaf

Resumen generado con IA a partir del texto del fallo. No es asesoramiento legal.