Tecnología Integral Médica TIM S.A. c/ Municipalidad de la Ciudad de Buenos Aires s/

Datos de identificación y cita

• Número/Expediente: FA90022100 (ID SAIJ)
• Carátula: Tecnología Integral Médica TIM S.A. c/ Municipalidad de la Ciudad de Buenos Aires s/ (sumario: medicina prepaga, planes de cobertura médica)
• Tribunal: Cámara Nacional de Apelaciones en lo Civil, Sala K
• Magistrados: Moreno Hueyo, Estevez Brasa, Degiorgis
• Fecha: 27/03/1990
• Jurisdicción: C.A.B.A. | Fuero: Civil | Ámbito: Nacional
• URL: https://www.saij.gob.ar/123456789-001-2200-9ots-eupmocsollaf

Tags para análisis posterior

materia: responsabilidad médica, medicina prepaga, hecho ilícito; contingencia: cobertura médica frente a tercero responsable; hechos clave: lesión provocada por tercero, gastos médicos cubiertos por prepaga; normas: derecho de daños, contrato de cobertura médica, res inter alios acta; doctrina: la entidad prepaga es deudor propio frente al afiliado pero tercero frente al responsable; resultado: favorable a la entidad prepaga; parte favorecida: Tecnología Integral Médica TIM S.A. (entidad de medicina prepaga); parte perjudicada: Municipalidad de la Ciudad de Buenos Aires (tercero responsable); fuente: SAIJ.

Hechos y conflicto

El fallo surge de un pleito donde la entidad de medicina prepaga (TIM S.A.) busca repetir contra la Municipalidad de la Ciudad de Buenos Aires los gastos médicos que cubrió a un afiliado, cuyas lesiones fueron provocadas por un hecho ilícito atribuible a dicha Municipalidad. El conflicto central es si la prepaga puede trasladar el costo de la cobertura al responsable del daño o si ello importa un beneficio indebido para el tercero.

Cuestión jurídica

Determinar si la entidad de medicina prepaga que subsana el daño de su afiliado (en cumplimiento del contrato) puede repetir esos gastos contra el tercero responsable del hecho ilícito, o si dicho pago lo libera de su obligación de reparar.

Decisión y resultado

El tribunal resuelve que la cobertura médica prepaga no libera al responsable del hecho ilícito. Frente al afiliado, la prepaga paga su propia deuda contractual; pero frente al tercero responsable, dicho contrato es res inter alios acta. Por lo tanto, la prepaga puede repetir los gastos médicos contra el responsable, quien no puede beneficiarse de la previsión de la víctima. Resultado favorable a la entidad de medicina prepaga (TIM S.A.).

Doctrina / criterio relevante

• El sistema de cobertura médica prepaga opera tanto en forma curativa como preventiva, y su función es asegurar la atención del afiliado ante cualquier contingencia, incluida la enfermedad o peligro serio.
• La entidad prepaga es un deudor que paga su propia deuda frente al afiliado; pero frente al autor del daño –para quien el contrato es res inter alios acta– la empresa es un tercero que lo libera de la deuda de reparación que tenía con el damnificado.
• Si la lesión no es una contingencia natural sino provocada por un tercero, la prepaga debe cubrir los gastos médicos en primera instancia, pero ello no puede liberar al responsable, quien se beneficiaría de la actitud previsora de la víctima.

Señales para favorabilidad

• Favorable para una entidad de medicina prepaga que busque repetir gastos médicos contra el responsable de un hecho ilícito que causó lesiones a su afiliado.
• Desfavorable para el tercero demandado (responsable civil) que intente oponer la cobertura de la prepaga como eximente o atenuante de su obligación indemnizatoria.
• Mixto: podría ser matizado si el contrato de prepaga contiene cláusulas de subrogación o repetición específicas.
• No relacionado si la cuestión versa sobre prestaciones por enfermedad natural o sin intervención de tercero responsable.

Cita sugerida

"Tecnología Integral Médica TIM S.A. c/ Municipalidad de la Ciudad de Buenos Aires s/", CNac. Civ., Sala K, 27/03/1990, ID SAIJ: FA90022100. Disponible en: https://www.saij.gob.ar/123456789-001-2200-9ots-eupmocsollaf