V., A. B. c/ Swiss Medical S.A. s/

Datos de identificación y cita

• Carátula: V., A. B. c/ Swiss Medical S.A. s/ sumarísimo de salud
• Tribunal: CAMARA NAC. DE APELACIONES EN LO CIVIL COMERCIAL FEDERAL – Sala C
• Fecha: 06/02/2018
• Jurisdicción: C.A.B.A. | Fuero: Civil | Ámbito: Federal
• Magistrados: Guillermo Alberto Antelo - Ricardo Gustavo Recondo - Graciela Medina
• Fuente: SAIJ – ID FA18030130
• URL: https://www.saij.gob.ar/123456789-031-0308-1ots-eupmocsollaf

Tags para análisis posterior

materia: salud contingencia: cobertura prestacional hechos clave: falta de prueba, insuficiencia prestadores no acreditada, tratamiento elegido unilateralmente normas: no citadas expresamente doctrina: carga de la prueba del afiliado, excepción solo por acreditación de insuficiencia o riesgo vital resultado: desfavorable al paciente parte favorecida: Swiss Medical S.A. parte perjudicada: V., A. B. (menor) fuente: SAIJ

Hechos y conflicto

Los padres de una menor (A.B.V.) iniciaron acción para que Swiss Medical S.A. cubra el tratamiento de rehabilitación en la Clínica del Dr. Cormillot (Centro Cittral). La prepaga ofreció prestadores de su cartilla. Los actores no acreditaron: (i) que la menor hubiera asistido al centro requerido; (ii) que su pediatra hubiera prescripto continuar allí el tratamiento; (iii) insuficiencia de los prestadores ofrecidos. Solo aportaron un certificado médico posterior al inicio del reclamo.

Cuestión jurídica

¿Debe la medicina prepaga cubrir un tratamiento realizado fuera de su cartilla cuando el afiliado no acredita la insuficiencia de los prestadores propios ni riesgo vital por el cambio?

Decisión y resultado

Desfavorable a los actores. La Cámara confirmó que los padres deben realizar el tratamiento con profesionales de la cartilla de Swiss Medical S.A., debiendo la demandada poner a disposición la nómina de prestadores sin obstáculos. No procede reintegro ni cobertura extra-cartilla.

Doctrina / criterio relevante

• El afiliado que elige por sí mismo un prestador ajeno debe asumir las consecuencias de ese acto voluntario; no puede reclamar luego el reintegro, pues se desbarataría el sistema de obras sociales.
• Excepciones (cobertura extra-cartilla) solo se admiten cuando: (a) se acredita insuficiencia de prestadores propios, o (b) existe riesgo vital por el cambio. En estos casos, la prueba debe ser suficiente y circunstanciada.
• Cita antecedentes de la misma Sala (causas n° 10.960/07, 3823/11, 5450/06, 2179/07, 473/13, 68/10).

Señales para favorabilidad

Desfavorable para el afiliado/paciente que pretenda cobertura extra-cartilla sin prueba de insuficiencia o riesgo vital.
Favorable para la empresa de medicina prepaga cuando el afiliado no acredita que sus prestadores sean inadecuados o insuficientes.
No relacionado para casos donde sí exista acreditación de falta de idoneidad o peligro concreto.

Cita sugerida

V., A. B. c/ Swiss Medical S.A. s/ sumarísimo de salud, CAMARA NAC. DE APELACIONES EN LO CIVIL COMERCIAL FEDERAL, Sala C, 06/02/2018 (SAIJ FA18030130). Disponible en: https://www.saij.gob.ar/123456789-031-0308-1ots-eupmocsollaf