A., B.r. c/ Swiss Medical SA Medicina Privada s/Amparo Ley 16.986 (CSJN, 20/09/2022)

Datos de identificación y cita

Número/Expediente: FMP 012572/2016/CS001; Fallos: 345:938
Carátula: A., B.R. c/ SWISS MEDICAL SA MEDICINA PRIVADA s/ AMPARO LEY 16.986
Tribunal: Corte Suprema de Justicia de la Nación (CSJN)
Fecha: 20/09/2022
Jurisdicción: C.A.B.A.
Fuero: SALUD (CIVIL - SALUD)
Magistrados: Rosatti, Rosenkrantz, Maqueda, Lorenzetti
URL: https://sjconsulta.csjn.gov.ar/sjconsulta/documentos/verDocumentoByIdLinksJSP.html?idDocumento=7783351

Tags para análisis posterior

materia: salud contingencia: cobertura médica hechos clave: ocultamiento preexistencia, declaración jurada falsa normas: arts. 9, 10, 11 ley 26.682; art. 9 dec. 1993/2011; arts. 1077, 1078 CCyC doctrina: prevalencia del art. 9 sobre el art. 10 ley 26.682 en caso de falsedad resultado: revocación de sentencia favorable al actor parte favorecida: demandada (Swiss Medical S.A.) parte perjudicada: actor (afiliado) fuente: CSJN

Hechos y conflicto

El actor, con enfermedad de cadera preexistente, omitió declararla en la declaración jurada de ingreso. Swiss Medical detectó el falseamiento y rescindió el contrato (art. 9 ley 26.682). El amparo solicitó cobertura de prótesis, cirugía e internación. La Cámara confirmó la orden de mantener la afiliación y fijar cuota diferencial (art. 10 ley 26.682). Swiss Medical recurrió.

Cuestión jurídica

Determinar si, ante la falsedad de la declaración jurada del afiliado, la empresa de medicina prepaga puede rescindir el contrato (art. 9 ley 26.682) y negar cobertura, o si debe mantener la afiliación con cuota diferencial (art. 10 ley 26.682).

Decisión y resultado

Resultado: FAVORABLE a la demandada (Swiss Medical). La CSJN revocó la sentencia de Cámara, declaró procedente el recurso extraordinario, y ordenó dictar nuevo pronunciamiento conforme a la doctrina establecida. Costas en el orden causado.

Doctrina / criterio relevante

Cuando el usuario falsea la declaración jurada con mala fe, la empresa está habilitada para rescindir el contrato conforme al art. 9 de la ley 26.682, en forma independiente a la regla del art. 10 (que prohíbe rechazar afiliación por preexistencia declarada). Ambas normas coexisten: el art. 9 sanciona el ocultamiento doloso; el art. 10 protege la preexistencia declarada de buena fe. No cabe sustituir al legislador aplicando el art. 10 cuando el usuario actuó de mala fe.

Señales para favorabilidad

Favorable a la empresa de medicina prepaga en casos de ocultamiento malicioso de preexistencias.
Desfavorable al afiliado que ocultó su condición.
Útil para invocar la facultad rescisoria del art. 9 ley 26.682 vs. pretensiones de cobertura forzosa bajo art. 10.
Contingencia: cobertura médica con ocultamiento; no aplica a preexistencias declaradas.

Cita sugerida

CSJN, “A., B.R. c/ SWISS MEDICAL SA MEDICINA PRIVADA s/ AMPARO LEY 16.986”, 20/09/2022, FMP 012572/2016/CS001 (Fallos: 345:938), disponible en: https://sjconsulta.csjn.gov.ar/sjconsulta/documentos/verDocumentoByIdLinksJSP.html?idDocumento=7783351.

Resumen generado con IA a partir del texto del fallo. No es asesoramiento legal.