C.,h. c/ Swiss Medical s/Prestaciones Medicas (CSJN, 20/09/2022)

Datos de identificación y cita

Número/Expediente: FMP 003317/2019/CS001; Fallos: 345:945
Carátula: C., H. c/ SWISS MEDICAL s/ PRESTACIONES MÉDICAS
Tribunal: Corte Suprema de Justicia de la Nación (CSJN)
Fecha: 20/09/2022
Jurisdicción: C.A.B.A.
Fuero: SALUD
Magistrados: Rosatti, Rosenkrantz, Maqueda, Lorenzetti (firman); Procurador Fiscal: Abramovich Cosarín (dictamen 18/11/2020)
ID fuente: AFA-CSJN-7783331
URL: https://sjconsulta.csjn.gov.ar/sjconsulta/documentos/verDocumentoByIdLinksJSP.html?idDocumento=7783331

Tags para análisis posterior

materia: salud contingencia: cobertura médica hechos clave: falsedad declaración jurada, preexistencia oculta, rescisión contrato normas: ley 26.682 arts. 9, 10, 11; dec. 1993/11; arts. 1077 y 1078 CCyC doctrina: la falsedad en la declaración jurada habilita la rescisión contractual resultado: favorable a demandada (Swiss Medical) parte favorecida: Swiss Medical S.A. parte perjudicada: afiliado (C., H.) fuente: CSJN

Hechos y conflicto

El actor se afilió a Swiss Medical ocultando en la declaración jurada su adicción a drogas y alcohol. Al solicitar cobertura para rehabilitación, la empresa rescindió el contrato por falsedad. El juzgado y la Cámara Federal de Mar del Plata hicieron lugar al amparo, ordenando mantener la cobertura con cuota diferencial (arts. 10 y 11 ley 26.682), pese a reconocer la rescisión como razonable.

Cuestión jurídica

¿La falsedad de la declaración jurada del afiliado habilita a la empresa de medicina prepaga a rescindir el contrato ex art. 9 de la ley 26.682, incluso si la preexistencia existe?

Decisión y resultado

Resultado: Favorable a la demandada (Swiss Medical). La CSJN revocó la sentencia apelada y ordenó dictar un nuevo pronunciamiento conforme al criterio del fallo. Costas en el orden causado (sin contradictorio).

Doctrina / criterio relevante

La falsedad u omisión en la declaración jurada de ingreso (art. 9 ley 26.682) permite a la empresa de medicina prepaga rescindir el contrato, sin que los arts. 10 y 11 (que regulan preexistencias declaradas) resulten aplicables al caso de ocultamiento. La rescisión es válida si se acredita que el afiliado no obró de buena fe (dec. 1993/11).

Señales para favorabilidad

Favorable si se defiende la facultad de rescindir por falsedad en la declaración jurada (empresa prepaga).
Desfavorable si se impugna la rescisión invocando preexistencia no declarada (afiliado).
Mixto si se alega buena fe del afiliado o falta de acreditación del dolo.
No relacionado si el caso no involucra ocultamiento de preexistencia.

Cita sugerida

C., H. c/ Swiss Medical s/ prestaciones médicas, CSJN, 20/09/2022, FMP 003317/2019/CS001 (Fallos: 345:945). URL: https://sjconsulta.csjn.gov.ar/sjconsulta/documentos/verDocumentoByIdLinksJSP.html?idDocumento=7783331

Resumen generado con IA a partir del texto del fallo. No es asesoramiento legal.