G., F. c/ Asociacion Mutual Sancor Salud s/Amparo Ley 16.986 (CSJN, 17/09/2024)

Datos de identificación y cita

Número/expediente: FPA 008073/2022/CS001; Fallos: 347:1230
Carátula: G., F. c/ Asociación Mutual Sancor Salud s/ amparo ley 16.986
Tribunal: Corte Suprema de Justicia de la Nación
Fecha: 17/09/2024
Jurisdicción: C.A.B.A. | Fuero: SALUD | Ámbito: NACIONAL
Magistrados: Presidente Dr. Horacio Rosatti (disidencia); mayoría: no individualizados en el texto
URL: https://sjconsulta.csjn.gov.ar/sjconsulta/documentos/verDocumentoByIdLinksJSP.html?idDocumento=8007341

Tags para análisis posterior

materia: salud contingencia: cobertura prestaciones discapacidad hechos clave: niño discapacitado, apoyo escolar, módulos nomenclador, amparo normas: ley 24.901, ley 26.682, Resoluciones MS 428/1999, 44/2002, conjunta 8/2022, 12/2021 doctrina: arbitrariedad sentencia, deber de fundamentación, integralidad prestacional resultado: anulación sentencia parte favorecida: mutual demandada parte perjudicada: actor (niño con discapacidad) fuente: CSJN

Hechos y conflicto

Madre de un niño con discapacidad inició amparo contra Asociación Mutual Sancor Salud para que cubriera la prestación "apoyo escolar" por el valor de dos módulos mensuales (130 horas). La demandada cubría solo un módulo según el nomenclador oficial. La Cámara Federal de Paraná confirmó la sentencia de primera instancia favorable al actor, ordenando la cobertura total con base en el principio de integralidad de la ley 24.901. La mutual interpuso recurso extraordinario por arbitrariedad y violación de normas federales.

Cuestión jurídica

Si la sentencia de cámara, que ordenó a la mutual cubrir más allá del valor del módulo previsto en el nomenclador basándose en el principio de integralidad, es arbitraria por falta de fundamentación y apartamiento de las normas aplicables.

Decisión y resultado

La Corte Suprema (por mayoría) hizo lugar a la queja, declaró procedente el recurso extraordinario y dejó sin efecto la sentencia apelada, ordenando dictar un nuevo fallo con arreglo al derecho vigente. Costas por su orden. Disidencia del Presidente Rosatti (inadmisibilidad del recurso).

Doctrina / criterio relevante

Deber de fundamentación: las sentencias deben ser derivación razonada del derecho vigente con aplicación de las circunstancias comprobadas de la causa, so pena de arbitrariedad (Fallos: 321:2131).
Arbitrariedad probada: el fallo recurrido es dogmático porque fundó la decisión llanamente en el principio de integralidad sin ponderar las normas específicas del nomenclador que limitan la cobertura al valor del módulo.
Exigencia constitucional: el deber de fundar las sentencias no se exime ni mitiga en casos de salud, pues están comprometidas la defensa en juicio y la tutela judicial efectiva.

Señales para favorabilidad

FAVORABLE para la parte demandada (mutual) cuando se discuta que la cobertura debe ajustarse estrictamente a los valores del nomenclador oficial sin que el juez pueda imponer montos superiores basándose únicamente en principios generales.
DESFAVORABLE para la parte actora (afiliado/persona con discapacidad) porque la CSJN anuló un fallo que ordenaba una cobertura más amplia, reenviando para nueva decisión que respete las normas reglamentarias.

Cita sugerida

CSJN, "G., F. c/ Asociación Mutual Sancor Salud s/ amparo ley 16.986", 17/09/2024, Fallos: 347:1230 (FPA 008073/2022/CS001). URL: https://sjconsulta.csjn.gov.ar/sjconsulta/documentos/verDocumentoByIdLinksJSP.html?idDocumento=8007341

Resumen generado con IA a partir del texto del fallo. No es asesoramiento legal.