Recurso Queja Nº 1 - C., R.e. c/ Obra Social del Poder Judicial de la Nacion s/Amparo de Salud

Datos de identificación y cita

• Expediente: CCF 001478/2016/1/RH001 (Fallos: 342:1484)
• Carátula: C., R. E. c/ Obra Social del Poder Judicial de la Nación s/ amparo de salud
• Tribunal: Corte Suprema de Justicia de la Nación
• Fecha: 10/09/2019
• Jurisdicción: C.A.B.A.
• Fuero: Salud
• Magistrados: Lorenzetti, Maqueda, Rosatti (con voto propio, disidente parcial), Highton de Nolasco
• ID fuente: AFA-CSJN-7541121
• URL: sjconsulta.csjn.gov.ar (ID 7541121)

Tags para análisis posterior

materia: SALUD contingencia: COBERTURA DE PRÓTESIS IMPORTADA hechos_clave: aneurisma aórtico, doble trasplante renal, indicación médica específica, cautelar cumplida, causa de puro derecho normas: Res. 781/2016 PMO, art. 265 CPCCN, ley 16.986 doctrina: carga probatoria de obra social, arbitrariedad manifiesta resultado: DESESTIMA QUEJA, confirma cobertura integral parte_favorecida: ACTOR (afiliado) parte_perjudicada: OBRA SOCIAL DEMANDADA fuente: CSJN

Hechos y conflicto

Actor con aneurisma aórtico abdominal y doble trasplante de riñón requirió cirugía urgente con endoprótesis aórtica importada específica (Endologic + CUFF 32x100 + dispositivo Prostar 10F). La obra social se opuso invocando la Res. 781/2016/PMO que prioriza insumos nacionales. Se dictó medida cautelar y se realizó la cirugía. La causa se declaró de puro derecho. El juez de grado condenó a la obra social a cobertura integral por no probar existencia de similar nacional adecuado.

Cuestión jurídica

Si la obra social debe cubrir íntegramente una prótesis importada indicada médicamente, cuando no acredita que existe un insumo nacional similar o adecuado a las necesidades del paciente.

Decisión y resultado

La CSJN desestimó la queja de la obra social. Confirmó la sentencia que ordenó la cobertura integral de la prestación, con costas. El voto de Rosatti (concurrente) desestima la queja por falta de arbitrariedad en la deserción del recurso.

Doctrina / criterio relevante

• La obra social tiene la carga probatoria de demostrar que existe un insumo nacional similar o adecuado para rechazar una prótesis importada indicada médicamente.
• Negarse a cubrir sin prueba idónea configura arbitrariedad manifiesta (art. 1°, ley 16.986) y vulnera derechos a la salud y la vida (CN).
• No basta invocar normas genéricas del PMO o estatuto social; se debe acreditar la equivalencia del insumo alternativo.
• En causas de puro derecho, la parte que consintió esa vía no puede luego alegar falta de producción de prueba.

Señales para favorabilidad

• FAVORABLE para el afiliado/actor que reclama cobertura integral de una prestación médica específica indicada por su médico tratante.
• DESFAVORABLE para la obra social/prepagada que rechaza cobertura basándose en normas genéricas sin probar existencia de alternativa nacional adecuada.
• La ratio se aplica cuando hay: (i) indicación médica fundada; (ii) negativa sin prueba de equivalencia; (iii) riesgo para la salud/vida.

Cita sugerida

CSJN, "C., R. E. c/ Obra Social del Poder Judicial de la Nación s/ amparo de salud", 10/09/2019, CCF 001478/2016/1/RH001 (Fallos: 342:1484), ID AFA-CSJN-7541121.