Recurso Queja Nº 2 - B, M y Otra en Nombre y Representacion de Su Madre c/ Aca Salud Cooperativa Prestaciones Servicios Medicos Asistenciales s/Ley de Discapacidad (CSJN, 25/10/2022)

Datos de identificación y cita

Expediente: FCB 002205/2018/2/RH001; Fallos: 345:1205
Carátula: B., M. y otra en nombre y representación de su madre c/ ACA Salud Cooperativa Prestaciones Servicios Médicos Asistenciales s/ Ley de Discapacidad
Tribunal: Corte Suprema de Justicia de la Nación (CSJN)
Fecha: 25/10/2022
Jurisdicción: C.A.B.A. / Nacional
Fuero: Salud – Discapacidad
Magistrados: No individualizados (voto mayoritario; disidencia del Presidente Rosatti)
URL: documento

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materia: salud - discapacidad contingencia: amparo - cobertura médica hechos clave: persona con discapacidad - rehabilitación neurológica - prestador ajeno al cartel normas: ley 24.901, ley 26.682 art. 2, res. MS 428/1999 doctrina: arbitrariedad de sentencia - deber de fundar resultado: anulación y reenvío parte favorecida: demandada (ACA Salud) parte perjudicada: actora fuente: CSJN

Hechos y conflicto

Hijas de mujer con discapacidad accionaron por amparo contra ACA Salud para que cubra 100% tratamiento neurológico en clínica Fundación Rita Bianchi (ajena a la cartilla). La demandada se opuso: ofreció prestador propio o contratado, y alegó que el valor excedía los topes del nomenclador (res. 428/1999). La Cámara Federal de Córdoba confirmó la sentencia de primera instancia que hizo lugar a la cobertura total. ACA Salud interpuso recurso extraordinario por arbitrariedad.

Cuestión jurídica

¿Es arbitraria la sentencia de Cámara que omitió considerar las normas que limitan la obligación de la demandada (prestador propio o contratado y topes arancelarios) y el informe del propio efector que acreditaba la diferencia entre los valores reclamados y el nomenclador?

Decisión y resultado

La CSJN hizo lugar a la queja, declaró procedente el recurso extraordinario y dejó sin efecto la sentencia de Cámara. Ordenó que vuelvan los autos al tribunal de origen para que se dicte un nuevo fallo con arreglo a derecho. Costas por su orden. Disidencia del presidente Rosatti: desestimar la queja (art. 280 CPCCN).

Doctrina / criterio relevante

El deber de fundar las sentencias no se mitiga en causas de salud; la exigencia de motivación razonada es constitucional (arts. 18 CN, 8 CADH).
La arbitrariedad se configura cuando el tribunal omite examinar normas directamente aplicables (ley 26.682 art. 2, res. 428/1999) y pruebas relevantes (informe del prestador sobre exceso de topes).
Criterio de Fallos: 312:683, 315:2514, 323:2314, 326:3043, 338:53; doctrina “Estrada” (Fallos: 247:713) vigente.

Señales para favorabilidad

DESFAVORABLE para la parte actora (pierde sentencia favorable; se anula y reenvía). FAVORABLE para la demandada (se acoge su planteo de arbitrariedad y se ordena nuevo análisis).
Útil si en un caso futuro la demandada alega que el juez omitió valorar topes arancelarios o prestadores propios; también si se busca cuestionar una sentencia por falta de fundamentación en supuestos análogos.

Cita sugerida

CSJN, B., M. y otra en nombre y representación de su madre c/ ACA Salud Cooperativa Prestaciones Servicios Médicos Asistenciales s/ Ley de Discapacidad, 25/10/2022, Expte. FCB 002205/2018/2/RH001 (Fallos: 345:1205). Disponible en: https://sjconsulta.csjn.gov.ar/sjconsulta/documentos/verDocumentoByIdLinksJSP.html?idDocumento=7795201.

Resumen generado con IA a partir del texto del fallo. No es asesoramiento legal.