Recurso Queja Nº 2 - C., M. I. c/ Obra Social del Personal de Control Externo (ospoce) y Otro s/Prestaciones Farmacológicas

Datos de identificación y cita

• Número/Expediente: FSM 042058/2016/2/RH001 – Fallos: 344:1744
• Carátula: Recurso Queja Nº 2 - C., M. I. c/ OBRA SOCIAL DEL PERSONAL DE CONTROL EXTERNO (OSPOCE) Y OTRO s/PRESTACIONES FARMACOLÓGICAS
• Tribunal: Corte Suprema de Justicia de la Nación (CSJN)
• Fecha: 08/07/2021
• Jurisdicción: C.A.B.A. – Fuero: SALUD – Ámbito: NACIONAL
• Magistrados (mayoría): Rosenkrantz, Highton, Maqueda, Lorenzetti. Disidencia: Rosatti.
• URL: CSJN - Fallo

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CONSTITUCIONAL - SALUD PMO cobertura medicamentos Teriparatida osteoporosis amparo recurso extraordinario queja favorable a obra social desfavorable a afiliada

Hechos y conflicto

La actora padece osteoporosis con fractura vertebral y requiere Teriparatida. La Cámara de San Martín ordenó a OSPOCE y Swiss Medical cubrir el 100% del costo. La obra social se agravió, alegando que la normativa del PMO (Res. 310/04 MS) solo prevé 40% (o 70% para enfermedades crónicas prevalentes). La actora no es discapacitada ni está en situación de vulnerabilidad especial; el tratamiento no supera 18 meses sin urgencia.

Cuestión jurídica

Determinar si la cobertura del 100% ordenada se ajusta al marco normativo federal (PMO) y si el fallo de cámara es arbitrario.

Decisión y resultado

Mayoría (CSJN): Hace lugar a la queja de OSPOCE, revoca la sentencia y ordena nuevo pronunciamiento conforme a la normativa del PMO. Disidencia (Rosatti): Desestima la queja, remitiéndose al dictamen del Procurador (que consideró adecuada la decisión de cámara). Resultado: Favorable a la obra social; desfavorable a la actora.

Doctrina / criterio relevante

• El derecho a la salud no es absoluto; debe ejercerse según las leyes reglamentarias (Fallos citados).
• La cobertura del medicamento no previsto en el PMO debe sujetarse a los porcentajes y límites normativos (40% o 70%), salvo que el agente decida ampliarlos por necesidades individuales.
• No se acreditó afectación desproporcionada al derecho a la salud de la actora, quien cuenta con ingresos propios y no es discapacitada.
• La decisión de la cámara fue irrazonable al desconocer la plataforma normativa sin objeción de constitucionalidad.

Señales para favorabilidad

FAVORABLE para obras sociales y agentes de salud que impugnen condenas de cobertura superior a los límites del PMO. DESFAVORABLE para afiliados que pretendan cobertura total de medicamentos no incluidos en el PMO sin acreditar vulnerabilidad extrema o afectación desproporcionada. NO RELACIONADO si el conflicto no versa sobre cobertura de medicamentos o interpretación del PMO.

Cita sugerida

CSJN, “C., M. I. c/ Obra Social del Personal de Control Externo (OSPOCE) y otro s/ prestaciones farmacológicas”, 08/07/2021, Fallos: 344:1744, Expte. FSM 042058/2016/2/RH001. Disponible en: https://sjconsulta.csjn.gov.ar/sjconsulta/documentos/verDocumentoByIdLinksJSP.html?idDocumento=7661261.