Recurso Queja Nº 2 - R., M.S. c/ OSDE s/AMPARO DE SALUD

Datos de identificación y cita

• Carátula: R., M. S. c/ OSDE s/ amparo de salud
• Número/Expediente: CCF 2920/2016/2/RH1; Fallos: 343:848
• Tribunal: Corte Suprema de Justicia de la Nación
• Fecha: 27/08/2020
• Jurisdicción: C.A.B.A.
• Fuero: Salud
• Ámbito: Nacional
• Magistrados: Rosenkrantz, Maqueda, Lorenzetti, Rosatti (con voto propio)
• URL: https://sjconsulta.csjn.gov.ar/sjconsulta/documentos/verDocumentoByIdLinksJSP.html?idDocumento=7594941

Tags para análisis posterior

materia: discapacidad contingencia: cobertura de salud hechos clave: niño discapacitado, prestaciones educativas y terapéuticas, OSDE normas: ley 24.901, resolución 428/99 MSAS, arts. 75 incs. 22 y 23 CN, CDN, CDPD doctrina: cobertura integral, carga probatoria dinámica, interés superior del niño resultado: favorable al actor parte favorecida: actor (M. S. R.) parte perjudicada: OSDE fuente: CSJN

Hechos y conflicto

Actor, en representación de su hijo con discapacidad (retraso mental leve, trastornos del desarrollo), inició amparo contra OSDE para obtener cobertura integral al 100% de prestaciones terapéuticas (fonoaudiología, psicología, terapia ocupacional, acompañante terapéutico, transporte) y educativas (escuela privada común con maestra integradora). OSDE objetó valores y existencia de oferta educativa pública adecuada.

Cuestión jurídica

Interpretación del alcance de la cobertura obligatoria de las obras sociales (ley 24.901 y resolución 428/99): si los valores del nomenclador constituyen un tope, y quién debe probar la inexistencia de oferta educativa estatal adecuada para la prestación educativa.

Decisión y resultado

La CSJN hizo lugar a la queja, declaró procedente el recurso extraordinario y revocó la sentencia de cámara. Con costas a OSDE. Estableció que:

• La cobertura de prestaciones básicas debe ser total (art. 2° ley 24.901); los valores del nomenclador son referenciales, no un tope.
• La carga probatoria sobre la existencia de oferta educativa pública adecuada recae en la obra social demandada, no en la familia del niño.
• Declaró inconstitucional para el caso la resolución 428/99 en cuanto limite la cobertura integral del menor.

Doctrina / criterio relevante

• Cobertura integral: El art. 2° de la ley 24.901 impone la cobertura total de las prestaciones básicas; los valores del nomenclador no pueden ser un techo.
• Carga probatoria dinámica: Los actores solo deben acreditar discapacidad, afiliación y prescripción profesional. La obra social debe probar que puede proveer prestaciones equivalentes o que el cambio no es nocivo.
• Interés superior del niño y persona con discapacidad: Las normas deben interpretarse armónicamente con los tratados internacionales (art. 75 incs. 22 y 23 CN, CDN, CDPD); prima la protección especial y el principio de progresividad.
• Prestación educativa: La "cobertura" no se satisface con un mero asesoramiento; la obra social debe garantizar la prestación concreta.

Señales para favorabilidad

FAVORABLE para el actor (niño con discapacidad y su familia); DESFAVORABLE para la obra social demandada (OSDE). El fallo refuerza la obligación de cobertura integral y carga probatoria en cabeza de la obra social. Útil para casos de amparo de salud donde se reclame cobertura total de prestaciones para personas con discapacidad, y donde la demandada objete valores o exija prueba negativa sobre oferta pública educativa.

Cita sugerida

CSJN, "R., M. S. c/ OSDE s/ amparo de salud", 27/08/2020, Fallos: 343:848; CCF 2920/2016/2/RH1. URL: https://sjconsulta.csjn.gov.ar/sjconsulta/documentos/verDocumentoByIdLinksJSP.html?idDocumento=7594941