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Recurso Queja Nº 3 - G.d.s., G. y Otro c/ Obra Social Poder Judicial de la Nacion s/Amparo de Salud

CCF - Cámara Nacional de Apelaciones en lo Civil y Comercial Federal · 14/10/2021

Resumen

Datos de identificación y cita

Tags para análisis posterior

  • Materia: Salud – Discapacidad – Amparo – Cobertura integral
  • Contingencia: Rechazo de cobertura total de prestaciones específicas; cambio de domicilio
  • Hechos clave: Menor con discapacidad (TEA); mudanza a Santiago del Estero; prestaciones de hidroterapia, equinoterapia y acompañante terapéutico
  • Normas: Leyes 24.901 (arts. 1, 2, 6, 39 inc. a), 23.660, 23.661, 25.421; Res. 428/99 MSAS; Res. 1126/04 y 822/13 de OSPJN
  • Doctrina: Cobertura integral no es absoluta; sujeta a topes arancelarios cuando prestador es ajeno a la obra social, salvo necesidad imprescindible acreditada
  • Resultado: MIXTO (mayoría revoca parcialmente; disidencia revoca totalmente pero a favor del actor)
  • Parte favorecida: Demandada (mayoría); Actora (disidencia)
  • Parte perjudicada: Actora (mayoría)
  • Fuente: CSJN – Fallos: 344:2849

Hechos y conflicto

G.G.D.S., por sí y en representación de su hija menor con discapacidad (TEA), inició amparo contra la Obra Social del Poder Judicial de la Nación para obtener cobertura total de terapias y prestaciones. La Cámara (Sala I) ordenó cobertura total de todas las prestaciones excepto hidroterapia, equinoterapia y acompañante terapéutico, limitándolas al 100% solo si eran brindadas por prestadores de la obra social; si eran ajenos, debían pagarse según el Nomenclador de Prestaciones Básicas. La actora recurrió porque la niña se mudó a Santiago del Estero, donde la obra social no tenía prestadores propios. La demandada recurrió porque consideró que la cobertura debía limitarse a los topes arancelarios de sus resoluciones internas.

Cuestión jurídica

¿La obra social debe cubrir al 100% prestaciones de hidroterapia, equinoterapia y acompañante terapéutico cuando son provistas por prestadores ajenos a su cartilla, o rigen los topes del nomenclador oficial? ¿Debe considerarse la mudanza de la menor como causa para modificar el alcance de la cobertura?

Decisión y resultado

Mayoría: Rechaza la queja de la actora, admite la queja de la demandada, deja sin efecto la sentencia de Cámara y ordena dictar nuevo pronunciamiento ajustado a la normativa aplicable (topes arancelarios). Considera que la Cámara desconoció la plataforma normativa vigente (resoluciones 1126/04, 822/13 y 428/99) sin cuestionar su constitucionalidad. Disidencia (Rosatti): Rechaza la queja de la demandada, admite la queja de la actora y deja sin efecto la sentencia de Cámara, ordenando un nuevo pronunciamiento que valore la prueba omitida (prescripciones médicas actuales y necesidad de continuidad del tratamiento pese a la mudanza).

Doctrina / criterio relevante

  • La cobertura integral del art. 6° de la ley 24.901 no es absoluta: cuando el prestador es ajeno a la cartilla y no se acredita la imprescindibilidad de su intervención, rigen los valores del nomenclador oficial.
  • El cambio de domicilio del paciente no implica automáticamente que las prestaciones previamente indicadas pierdan necesidad; debe valorarse la prueba concreta.
  • La omisión de considerar prueba conducente (prescripciones médicas actuales) puede configurar arbitrariedad y afectar la defensa en juicio.

Señales para favorabilidad

  • Favorable a obra social si se discuten topes arancelarios (la mayoría sostiene que la cobertura fuera de cartilla se limita al nomenclador).
  • Favorable a afiliado si se acredita necesidad imprescindible y cambio de domicilio (la disidencia destaca que la mudanza no justifica reducir cobertura si la patología es la misma y hay prueba médica).
  • El fallo es mixto: la mayoría beneficia a la obra social; la disidencia beneficia al afiliado. Para un análisis de favorabilidad debe considerarse qué postura se adopta y qué prueba se tiene.

Cita sugerida

CSJN, "G.D.S., G. y otro c/ Obra Social del Poder Judicial de la Nación s/ amparo de salud", 14/10/2021, Fallos: 344:2849 (CCF 008311/2015/3/RH002). Disponible en: https://sjconsulta.csjn.gov.ar/sjconsulta/documentos/verDocumentoByIdLinksJSP.html?idDocumento=7686871

Resumen generado con IA a partir del texto del fallo. No es asesoramiento legal.

Cómo citar

Recurso Queja Nº 3 - G.d.s., G. y Otro c/ Obra Social Poder Judicial de la Nacion s/Amparo de Salud, CSJN, 14/10/2021, CCF 008311/2015/3/RH002 Fallos: 344:2849.