Covello, Maria Belen c/ Osde s/Amparo de Salud

Cita

COVELLO, MARIA BELEN c/ OSDE s/AMPARO DE SALUD, Cámara Nacional de Apelaciones en lo Civil y Comercial Federal, Sala I, 31/10/2023, expte. 1, ID 62535 / https://sj.pjn.gov.ar/consulta/#/pages/sumarios/62535

Hechos y conflicto

La actora, diabética tipo 1 desde la infancia, padece retinopatía diabética severa con grave compromiso visual y riesgo de ceguera. Reclamó cobertura integral de intervenciones quirúrgicas, estudios y gastos médicos indicados por su médico tratante, con prestador ajeno a la cartilla. La demandada negó o discutió la procedencia de la cobertura y alegó contar con prestadores propios o contratados.

Cuestión y decisión

El tribunal debió resolver si OSDE estaba obligada a cubrir integralmente tratamientos quirúrgicos y estudios prescriptos para conservar la visión, aun cuando fueran prestados por un efector fuera de cartilla. Confirmó la sentencia y ordenó mantener la cobertura integral de lo reclamado. Sostuvo que las prescripciones médicas, no cuestionadas conforme el art. 356, inc. 1°, CPCC, eran concluyentes sobre necesidad y conveniencia del tratamiento. No se fijan cuantías.

Doctrina y señales de favorabilidad

Se reafirma que, frente a patologías graves y prescripción fundada del médico tratante, la obra social debe brindar una asistencia eficaz e idónea, acorde con las circunstancias del caso, y no basta invocar genéricamente prestadores propios. El criterio valora especialmente que no se haya probado la puesta a disposición efectiva, fehaciente y oportuna de efectores equivalentes o superadores. Es un precedente favorable a la parte actora/afiliada y desfavorable a la obra social o prepaga, útil para reclamar cobertura fuera de cartilla en salud visual o patologías complejas.

Tags

salud; retinopatía diabética; cobertura integral; cirugía y estudios; ley 26.529; ley 23.661; PMO; confirmación; actora favorable