A., C. M. c/ Obsba s/

Datos de identificación y cita

• Número/Causa: 4772/2013
• Carátula: A., C. M. c/ OBSBA s/AMPARO DE SALUD
• Tribunal: CÁMARA NAC. DE APELACIONES EN LO CIVIL COMERCIAL FEDERAL, Sala II
• Fecha: 23/06/2014
• Jurisdicción: C.A.B.A.
• Fuero: Civil, Federal
• Magistrados: Ricardo Víctor Guarinoni - Graciela Medina
• Fuente: SAIJ, ID FA14030142
• URL: https://www.saij.gob.ar/123456789-241-0304-1ots-eupmocsollaf

Tags para análisis posterior

• Materia: Amparo de salud; Discapacidad
• Contingencia: Medida cautelar; Cobertura integral
• Hechos clave: Adulta mayor de 83 años, síndrome demencial (cuerpos de Lewy), certificado discapacidad, requiere asistencia domiciliaria 24h, terapia ocupacional y transporte
• Normas: Ley 24.901 (arts. 1,2,11,13,15-19,33-35,37-39); Ley 26.480 (asistencia domiciliaria); Ley 22.431; art. 75 inc. 22 CN; tratados internacionales de salud
• Doctrina: La falta de reglamentación no obsta derechos constitucionales; primacía del interés del incapaz; criterio de mayor protección a la salud
• Resultado: Favorable a la actora (modifica cautelar: cobertura domiciliaria con prestadores actuales vía reintegro)
• Parte favorecida: Actora (C.M.A.)
• Parte perjudicada: Obra Social OBSBA
• Señal: Fallo favorable para pacientes con discapacidad que requieren prestaciones de la ley 24.901, especialmente cuando media urgencia y falta de respuesta administrativa.

Hechos y conflicto

La actora, mujer de 83 años con discapacidad mental certificada (enfermedad de cuerpos de Lewy), afiliada a OBSBA, solicitó cobertura integral de: asistencia domiciliaria 24h, terapia ocupacional 3 veces/semana, transporte y medicación. El juez de primera instancia ordenó cautelarmente la cobertura, pero autorizó que la asistencia domiciliaria fuera con prestadores propios o contratados de la obra social. Ambas partes apelaron: la actora, porque la cobertura domiciliaria podría implicar cambiar a sus prestadores actuales; la obra social, porque negó reclamo administrativo previo, falta de documentación y peligro en la demora.

Cuestión jurídica

Procedencia de una medida cautelar innovativa que ordene a la obra social cubrir prestaciones previstas en la ley 24.901 para una persona con discapacidad, ante la falta de respuesta administrativa y la urgencia del caso.

Decisión y resultado

La Sala resolvió:

• Desestimar el recurso de OBSBA (confirma la cautelar).
• Hacer lugar al recurso de la actora, modificando la resolución: la cobertura de asistencia domiciliaria deberá otorgarse mediante reintegro a los profesionales que actualmente la brindan, en el plazo de dos días.
• Costas a la demandada vencida.

Doctrina / criterio relevante

• La falta de reglamentación de la ley no impide la vigencia de derechos constitucionales como la salud, especialmente en casos de discapacidad (CSJN Fallos 321:2767).
• La demora injustificada de la obra social en responder extrajudicialmente configura peligro en la demora, dado que están comprometidos derechos de jerarquía superior (salud vs. intereses patrimoniales).
• Las medidas cautelares son mutables y no preclusivas; el juez puede ordenar la continuidad de los prestadores habituales para evitar perjuicios.

Señales para favorabilidad

• Favorable para pacientes con discapacidad que requieren prestaciones de la ley 24.901 (especialmente asistencia domiciliaria) y han hecho reclamo extrajudicial sin respuesta.
• Desfavorable para obras sociales que niegan cobertura sin evaluación interdisciplinaria ni ofrecimiento alternativo.
• Mixto si se cuestiona la forma de cobertura (reintegro vs. prestadores propios), pero el resultado final es favorable al paciente.

Cita sugerida

A., C. M. c/ OBSBA s/AMPARO DE SALUD, Cámara Nacional de Apelaciones en lo Civil Comercial Federal, Sala II, 23/06/2014, Causa Nº 4772/2013, SAIJ FA14030142.