B.N.D. c/ OSDE s/

Datos de identificación y cita

• Fuente: SAIJ, ID FA14030155
• Carátula: B.N.D. c/ OSDE s/ incidente de apelación
• Tribunal: CÁMARA NAC. DE APELACIONES EN LO CIVIL COMERCIAL FEDERAL, Sala III
• Fecha: 10/06/2014
• Jurisdicción: C.A.B.A. – Fuero Civil Federal
• Magistrados: Recondo - Antelo (Dra. Medina en licencia)
• URL: https://www.saij.gob.ar/123456789-551-0304-1ots-eupmocsollaf

Tags para análisis posterior

materia: salud - discapacidad - medidas cautelares contingencia: cobertura de prestaciones hechos clave: menor discapacitado, OSDE, prestadores ajenos a cartilla, orden de cobertura integral normas: ley 24.901, ley 26.682, Res. 1512/13, CN art.75 inc.22 doctrina: verosimilitud del derecho, integralidad, obligación de evaluar (art.11), peligro en la demora resultado: confirmación de cautelar parte favorecida: actor (menor) parte perjudicada: OSDE fuente: SAIJ

Hechos y conflicto

Menor con certificado de discapacidad ("trastorno generalizado del desarrollo"). El juez de grado ordenó a OSDE cubrir integralmente sesiones de fonoaudiología, terapia ocupacional, floortime, psicología, terapia cognitiva conductual y maestra integradora, con prestadores externos contratados por los padres, a valores de Res. 1512/13. OSDE apeló: sostuvo falta de verosimilitud y que solo debe prestar por profesionales de su cartilla; la contratación externa fue unilateral.

Cuestión jurídica

Procede una medida cautelar que impone a una empresa de medicina prepaga la cobertura integral de prestaciones para un discapacitado, incluso con prestadores ajenos a su cartilla, ante la falta de diligencia en evaluar y proveer el tratamiento.

Decisión y resultado

RESUELVE: confirmar la resolución apelada. Costas de Alzada a la recurrente (OSDE). Fallo desfavorable para la demandada.

Doctrina / criterio relevante

• La verosimilitud del derecho no exige certeza; basta hipótesis plausible (Fallos 306:2060).
• El contrato de salud se integra con la ley 24.901 (Sistema de Prestaciones Básicas para Personas con Discapacidad) y la ley 26.682 (medicina prepaga), que exigen cobertura integral.
• Art. 6° ley 24.901: el ente obligado puede brindar prestaciones mediante servicios propios o contratados; no es optativo negarse a cubrir prestadores externos si no demuestra capacidad propia.
• Art. 11 ley 24.901: el ente debe evaluar y orientar al discapacitado; OSDE no acreditó esa diligencia.
• Peligro en la demora se presume en cuestiones de salud (Fallos 302:1284; tratados internacionales).

Señales para favorabilidad

FAVORABLE para el afiliado/actor que reclama cobertura integral de prestaciones por discapacidad, especialmente cuando la prepaga no demuestra haber evaluado ni ofrecido prestadores idóneos. DESFAVORABLE para la empresa de medicina prepaga u obra social que se niega a cubrir prestadores externos amparándose en su cartilla. MIXTO solo si el caso concreto mostrara diligencia previa del ente obligado.

Cita sugerida

"B.N.D. c/ OSDE s/ incidente de apelación", CÁMARA NAC. DE APELACIONES EN LO CIVIL COMERCIAL FEDERAL (Sala III), 10/06/2014, Causa nº 6.804/13/CA1, ID SAIJ: FA14030155, disponible en https://www.saij.gob.ar/123456789-551-0304-1ots-eupmocsollaf.