Calvelo Roberto Jose c/ Medicus S.A. s/ (SAIJ, 08/02/2011)

Datos de identificación y cita

Fuente: SAIJ – ID FA11030126
Carátula: CALVELO ROBERTO JOSE c/ MEDICUS S.A. s/ amparo
Tribunal: CÁMARA NAC. DE APELACIONES EN LO CIVIL COMERCIAL FEDERAL – Sala C
Fecha: 08/02/2011
Jurisdicción: C.A.B.A. – Fuero Civil – Ámbito Federal
Magistrados: Dr. Guillermo Alberto Antelo, Dr. Ricardo Gustavo Recondo, Dra. Graciela Medina

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materia: derecho a la salud contingencia: cobertura de medicación de alto costo hechos clave: psoriasis severa, mala respuesta a tratamientos previos, enfermedad de baja incidencia normas: leyes 23.660 y 23.661, Resol. MS 201/2002, Resol. MS 1747/05, Resol. APE 500/2004, Resol. APE 16300/05 doctrina: obligación de obra social de cubrir 100% medicación para enfermedad crónica severa de alto costo resultado: favorable al actor parte favorecida: afiliado parte perjudicada: obra social fuente: SAIJ

Hechos y conflicto

El actor, afiliado a MEDICUS S.A., padece psoriasis en placa moderada a severa. Requiere la medicación efalizumab. La obra social se niega a cubrirla, alegando que no está incluida en el PMO obligatorio. El actor inicia amparo para obtener la cobertura al 100%.

Cuestión jurídica

Determinar si una obra social debe cubrir íntegramente una medicación de alto costo para una enfermedad crónica severa, de baja incidencia, cuando el afiliado no ha respondido a tratamientos previos y la normativa vigente contempla la droga para este tipo de patologías.

Decisión y resultado

La Cámara confirma la sentencia de primera instancia y ordena a MEDICUS S.A. otorgar la cobertura del 100% de la medicación efalizumab. Resultado favorable al actor.

Doctrina / criterio relevante

Las resoluciones del Ministerio de Salud (201/2002, 1747/05) y de la APE (500/2004, 16300/05) incluyen la medicación efalizumab para psoriasis severa, enfermedad de baja incidencia y alto costo. El hecho de que el actor ya hubiera recibido efalizumab sin éxito no obsta a la cobertura de otra droga, pues el certificado médico acredita mala respuesta a distintos tratamientos. El objetivo normativo es garantizar el acceso a la salud de grupos vulnerables (mayores de 65 años en el PMO de emergencia), criterio extensivo a otros pacientes con enfermedades crónicas severas.

Señales para favorabilidad

Favorable para el afiliado que requiera cobertura de medicación de alto costo para enfermedad crónica severa con mala respuesta a tratamientos previos.
Desfavorable para la obra social o empresa de medicina prepaga que intente negar cobertura basándose en la no inclusión expresa en el PMO si la normativa sectorial contempla la patología y la droga como de cobertura obligatoria.
Mixto si el caso involucra otra enfermedad o medicamento no regulado expresamente por resoluciones análogas.

Cita sugerida

CALVELO ROBERTO JOSE c/ MEDICUS S.A. s/ amparo, CÁMARA NAC. DE APELACIONES EN LO CIVIL COMERCIAL FEDERAL, Sala C, 08/02/2011, SAIJ FA11030126.

Resumen generado con IA a partir del texto del fallo. No es asesoramiento legal.