Camji Ezequiel Alberto c/ Swiss Medical s/ (SAIJ, 15/09/2011)

Datos de identificación y cita

Carátula: CAMJI EZEQUIEL ALBERTO c/ SWISS MEDICAL s/ (amparo)
Tribunal: Cámara Nacional de Apelaciones en lo Civil y Comercial Federal, Sala C
Fecha: 15/09/2011
Jurisdicción: C.A.B.A. | Fuero: Civil | Ámbito: Federal
Magistrados: Dr. Guillermo Alberto Antelo – Dra. Graciela Medina
ID SAIJ: FA11030545 | URL: https://www.saij.gob.ar/123456789-545-0301-1ots-eupmocsollaf

Tags para análisis posterior

amparo derecho a la salud discapacidad salud mental menor cobertura integral medicación transporte certificado de discapacidad ley 26.657 negativa arbitraria

Hechos y conflicto

Ezequiel, persona con discapacidad mental (menor), inició amparo contra Swiss Medical para que le cubra:

Tratamiento psiquiátrico y rehabilitación en Centro TEMPORA (institución no perteneciente a la cartilla).
Transporte especial desde su hogar hasta el centro.
100% de la medicación prescripta.

Swiss Medical se negó, ofreciendo instituciones propias pero sin acreditar que contaran con los medios aptos para esa patología específica.

Cuestión jurídica

¿Resulta arbitraria la negativa de la prepaga a cubrir una institución fuera de cartilla y prestaciones accesorias, ante la ausencia de oferta concreta de un establecimiento adecuado y el riesgo de cambiar el tratamiento en curso para una persona con discapacidad mental?

Decisión y resultado

Resultado: Confirmación de la sentencia de primera instancia (presumiblemente favorable al actor). Parte favorecida: Ezequiel Alberto Camji (actor). Parte perjudicada: Swiss Medical (demandada). Se ordenó la cobertura integral del tratamiento en TEMPORA, transporte especial y 100% de la medicación.

Doctrina / criterio relevante

Aplicación de la ley 26.657 (Salud Mental): los efectores deben brindar atención sanitaria y social integral, gratuita, igualitaria y equitativa a personas con discapacidad mental (arts. 6 y 7).
La negativa sin ofrecimiento concreto de una institución idónea constituye arbitrariedad y viola el principio de legalidad (art. 19 CN).
Certificado de discapacidad: su función no es taxativa; no puede anticipar todas las consecuencias futuras de la patología ni los medios curativos que demandarán.
En patologías psiquiátricas, cambiar el tratamiento iniciado implica un riesgo que la demandada no puede imponer unilateralmente.

Señales para favorabilidad

FAVORABLE para afiliados con discapacidad que requieren cobertura integral fuera de cartilla, especialmente si media certificado de discapacidad y peligro de interrupción del tratamiento.
DESFAVORABLE para prestadoras de salud (prepagas, obras sociales) que limitan prestaciones sin ofrecer alternativas concretas e idóneas.
MIXTO si en un caso futuro la demandada acredita contar con institución adecuada y no hay riesgo de cambio de tratamiento.

Cita sugerida

CAMJI EZEQUIEL ALBERTO c/ SWISS MEDICAL s/ — Cámara Nacional de Apelaciones en lo Civil y Comercial Federal, Sala C — 15/09/2011 — ID SAIJ: FA11030545 — URL: https://www.saij.gob.ar/123456789-545-0301-1ots-eupmocsollaf

Resumen generado con IA a partir del texto del fallo. No es asesoramiento legal.