CAMPOS Mariela c/ O.S.E.C.A.C. s/

Datos de identificación y cita

• Número/carátula: Autos N° 130.195 (09° Juzgado Civil) (N° 11.039 - Sala III) "CAMPOS Mariela c/ O.S.E.C.A.C. - Amparo"
• Tribunal: Cámara de Apelaciones en lo Civil, Comercial y Minería, Sala III, San Juan
• Magistrados: Caballero, Humberto; Cuneo de García, Catalina Celia; Moya, Moisés
• Fecha: 24/06/2012
• Jurisdicción: San Juan | Fuero: Constitucional | Ámbito: Local
• Fuente: SAIJ – ID: FA12280037 | URL: https://www.saij.gob.ar/123456789-730-0822-1ots-eupmocsollaf

Tags para análisis posterior

amparo, discapacidad, hipoacusia neurosensorial bilateral, implante coclear, cobertura 100%, Ley 24.901, Ley 25.415, PMO, arbitrariedad manifiesta, derecho a la salud, menor, obra social, rechazo de apelación, favorable al amparista

Hechos y conflicto

• Actora (Mariela Campos), afiliada titular de OSECAC, promueve amparo para que la obra social cubra el 100% de un implante coclear Nucleus Freedom CP 810 y la cirugía respectiva para su hija Micaela Cristina Agüero (menor afiliada, con hipoacusia neurosensorial bilateral profunda y certificado de discapacidad Ley 24.901).
• La hija es tratada en San Juan por el Dr. Mario Martín; el implante cuesta USD 25.900 y la cirugía $9.500 + $1.200 de calibración.
• OSECAC ofreció turno en Córdoba con prestadores propios y otra aparatología, lo que la actora rechazó por dificultades de traslado (trabaja sola, vive en Caucete). Intimó sin respuesta.
• Pretensión actora: cobertura total en San Juan por el médico tratante.
• Defensa demandada: niega competencia, afirma que cumplió con PMO y leyes; ofrece alternativas en Córdoba/Bs. As.; niega arbitrariedad y urgencia.

Cuestión jurídica

Procedencia de la acción de amparo ante la negativa de una obra social a cubrir un implante coclear (prótesis auditiva) indicado por el médico tratante, ofreciendo prestadores fuera de la provincia y otra tecnología no acreditada.

Decisión y resultado

Se rechaza el recurso de apelación de la demandada y se confirma la sentencia de primera instancia que:

• Rechazó la inconstitucionalidad e incompetencia planteadas.
• Hizo lugar al amparo: ordenó a OSECAC brindar el 100% de cobertura del implante coclear Nucleus Freedom CP 810 y la operación en San Juan por el Dr. Martín.
• Costas a la vencida.
• Honorarios del Dr. Larrubia (apoderado actor) elevados a $3.000 (primera instancia) y $900 (alzada); para el Dr. Fernández Collado (demandada) $420 alzada.

Parte favorecida: actora (Mariela Campos, en representación de su hija Micaela).
Parte perjudicada: OSECAC.

Doctrina / criterio relevante

• Amparo procede cuando hay arbitrariedad manifiesta (acto injusto aunque legal). La negativa de OSECAC es arbitraria e ilegítima porque:
  • No acreditó eficacia de sus alternativas; no justificó cobertura de traslado/estadía fuera de San Juan ni permisos laborales de la actora.
  • La Ley 24.901 (art. 2°, 15, 27 inc. b) y la Ley 25.415 (Programa Nacional de Hipoacusia, art. 3°) imponen cobertura total y obligatoria de prótesis auditivas e implantes, incorporadas al PMO.
  • El derecho a la salud tiene rango constitucional (arts. 42 CN, 15 y 61 Const. San Juan, tratados internacionales – art. 75 inc. 22 CN).
• No existe vía más idónea que el amparo; el riesgo en la demora justifica la acción.
• Interpretación amplia de los requisitos: la ilegalidad o arbitrariedad no deben ser simultáneas; basta una.

Señales para favorabilidad

FAVORABLE para el amparista (afiliado/beneficiario con discapacidad):

• Confirma que la negativa a cubrir una prótesis auditiva indicada por el médico tratante, ofreciendo alternativas no acreditadas ni en la provincia, es arbitraria.
• La obra social no puede imponer prestadores fuera de la provincia si ello genera una carga desproporcionada (traslado, estadía, permisos).
• Reafirma la cobertura del 100% de implantes cocleares en el PMO por leyes 24.901 y 25.415.
• La falta de respuesta o la respuesta insatisfactoria (no acreditar eficacia de su propuesta) configura ilegalidad manifiesta.

DESFAVORABLE para la obra social:

• No basta con ofrecer un prestador alternativo fuera de la provincia sin justificar su idoneidad ni cubrir todos los gastos.
• La apelación fue rechazada con costas.

Cita sugerida

"CAMPOS Mariela c/ O.S.E.C.A.C. – Amparo", Cámara de Apelaciones en lo Civil, Comercial y Minería de San Juan, Sala III, 24/06/2012, Autos N° 130.195 (N° 11.039 – Sala III). SAIJ FA12280037. Disponible en: https://www.saij.gob.ar/123456789-730-0822-1ots-eupmocsollaf