Ceballos, Paola Mercedes c/ A.P.R.O.S.S. s/ (SAIJ, 14/06/2023)

Datos de identificación y cita

Número/ID: FA23160144 (SAIJ)
Carátula: Ceballos, Paola Mercedes c/ A.P.R.O.S.S. s/ amparo
Tribunal: Cámara de Apelaciones en lo Civil, Comercial y Contencioso Administrativo 1ª Nom. – Sala C
Magistrados: Pavón Mariana Andrea – Aita Tagle Jorge José – Tibaldi Sandra Eleonora
Fecha: 14/06/2023
Jurisdicción: Córdoba (local)
Fuero: Constitucional – Seguridad Social – Salud Pública – Administrativo – Procesal
URL: https://www.saij.gob.ar/123456789-441-0613-2ots-eupmocsollaf

Tags para análisis posterior

materia: amparo, salud contingencia: cobertura médica hechos clave: síndrome de Cowden, estudio genético, negativa previa, falta de reclamo de hijos normas: (implícitas) leyes de obras sociales, amparo doctrina: condena de futuro, control administrativo, carga de acreditar afiliación y reclamo resultado: parcialmente favorable parte favorecida: actora (Paola Mercedes Ceballos) parte perjudicada: A.P.R.O.S.S. (obra social) fuente: SAIJ FA23160144

Hechos y conflicto

La actora, afiliada a A.P.R.O.S.S., padece Síndrome de Cowden y solicitó la cobertura del estudio genético “panel color para cáncer de mamas – secuenciación completa del Gen Pten”. También requirió cobertura futura de estudios y medicación. La obra social rechazó el reclamo. Además, la amparista pidió igual cobertura para sus hijos, sin acreditar que estuvieran afiliados ni que hubieran efectuado reclamo administrativo previo.

Cuestión jurídica

Determinar si corresponde ordenar a la obra social la cobertura del estudio genético y de prestaciones futuras, y si se extiende a los hijos.

Decisión y resultado

Se admite parcialmente el amparo:

A favor de la actora: se condena a A.P.R.O.S.S. a cubrir al 100% el estudio genético solicitado y a otorgar cobertura futura de los estudios y medicación que prescriba fundadamente su médico tratante, previo trámite interno de la obra social.
Se rechaza la acción respecto de los hijos, por falta de reclamo administrativo y de acreditación de su afiliación. Costas por su orden (se infiere del contexto, aunque no se explicita).

Doctrina / criterio relevante

Condena de futuro: cuando la enfermedad (Síndrome de Cowden) exige controles periódicos, negar cobertura futura obligaría a nuevos amparos, por lo que la sentencia debe extenderse a prestaciones futuras indicadas por el médico tratante.
Carga del afiliado: para exigir cobertura de terceros (hijos) debe acreditarse afiliación y reclamo administrativo previo.

Señales para favorabilidad

FAVORABLE para el afiliado que acredita: (i) padecimiento de enfermedad crónica o genética que requiere seguimiento; (ii) negativa previa de la obra social; (iii) reclamo personal. Permite condena de futuro.
DESFAVORABLE para el afiliado que no acredita reclamo administrativo previo ni vínculo afiliatorio respecto de terceros.
MIXTO si se invoca cobertura para familiares sin nexo administrativo.

Cita sugerida

Ceballos, Paola Mercedes c/ A.P.R.O.S.S. s/ amparo, Cám. Apel. Civ. Com. Cont. Adm. 1ª Nom. – Sala C, 14/06/2023, SAIJ FA23160144. URL: https://www.saij.gob.ar/123456789-441-0613-2ots-eupmocsollaf

Resumen generado con IA a partir del texto del fallo. No es asesoramiento legal.