Consolazione Veiga Ana María c/ CEMIC s/ (SAIJ, 07/04/2011)

Datos de identificación y cita

Carátula: Consolazione Veiga Ana María c/ CEMIC s/
Tribunal: Cámara Nacional de Apelaciones en lo Civil y Comercial Federal, Sala II
Fecha: 07/04/2011
Magistrados: Dr. Ricardo Víctor Guarinoni, Dr. Alfredo Silverio Gusman, Dr. Santiago Bernardo Kiernan (voto en disidencia)
ID SAIJ: FA11030335
URL: https://www.saij.gob.ar/123456789-533-0301-1ots-eupmocsollaf

Tags para análisis posterior

materia:amparo contingencia:cobertura médica hechos clave:medicamento excluido del PMO normas:Ley 24.901 art. 38, Res. MS 310/04 doctrina:obligación limitada al PMO resultado:desfavorable para actora parte favorecida:CEMIC parte perjudicada:afiliada fuente:SAIJ

Hechos y conflicto

Actora afiliada a CEMIC, con enfermedad autoinmune (artritis reumatoidea). No respondió al tratamiento habitual; su reumatóloga indicó Etanercept (Enbrel), logrando remisión casi total. Médico y Sociedad Argentina de Reumatología advirtieron que la interrupción provoca deterioro progresivo y discapacidad. CEMIC negó cobertura por no estar incluido en el PMO (Res. MS 310/04). Actora inició amparo solicitando cobertura.

Cuestión jurídica

Determinar si las obras sociales y prepagas están obligadas a cubrir medicamentos no incluidos en el PMO, ante la necesidad terapéutica del paciente.

Decisión y resultado

Por mayoría (Guarinoni y Gusman) revocaron la sentencia de primera instancia y denegaron la cobertura. Voto disidente del Dr. Kiernan confirmaba la obligación de cobertura. Resultado desfavorable para la actora.

Doctrina / criterio relevante

La obligación de cobertura se circunscribe a los fármacos del PMO (Res. MS 310/04). El art. 38 de la Ley 24.901 limita el costo total a medicamentos específicos no producidos en el país, extremo no probado. Si no se objetó la constitucionalidad de la resolución, debe estarse a su texto.

Señales para favorabilidad

DESFAVORABLE para el afiliado que busca cobertura de medicamento fuera del PMO sin impugnar la norma. FAVORABLE para la entidad demandada (obra social/prepaga) que se niega a cubrir fármacos no incluidos. El voto disidente (Kiernan) es favorable al afiliado, basado en necesidad terapéutica y riesgo de discapacidad.

Cita sugerida

Consolazione Veiga Ana María c/ CEMIC s/, Cámara Nacional de Apelaciones en lo Civil y Comercial Federal, Sala II, 07/04/2011, ID SAIJ FA11030335.

Resumen generado con IA a partir del texto del fallo. No es asesoramiento legal.