Cortizo Maria del Carmen c/ Omint SA s/ (SAIJ, 07/07/2011)

Datos de identificación y cita

Fuente: SAIJ. ID: FA11030367
Carátula: CORTIZO MARIA DEL CARMEN c/ OMINT SA s/
Tribunal: CAMARA NAC. DE APELACIONES EN LO CIVIL COMERCIAL FEDERAL, Sala III
Fecha: 07/07/2011
Jurisdicción: CABA | Fuero: Procesal | Ámbito: Federal
Magistrados: Dr. Guillermo Alberto Antelo – Dra. Graciela Medina
URL: https://www.saij.gob.ar/123456789-763-0301-1ots-eupmocsollaf

Tags para análisis posterior

medidas cautelares, derecho a la salud, medicina prepaga, cirugía percutánea, estenosis aórtica, PMO, peligro en la demora, COREVALVE, favorable al paciente, desfavorable a la prepaga.

Hechos y conflicto

Afiliada (Cortizo) con estenosis aórtica severa requiere reemplazo valvular. Médico tratante indica cirugía percutánea (COREVALVE) para evitar circulación extracorpórea y empeoramiento cognitivo. OMINT SA niega cobertura argumentando que la cirugía laparoscópica no está en el PMO y es más costosa. Se dicta medida cautelar ordenando cobertura; apela OMINT.

Cuestión jurídica

¿Procede medida cautelar innovativa para que la prepaga cubra una cirugía percutánea no taxativamente incluida en el PMO, ante riesgo de vida y deterioro cognitivo de la paciente?

Decisión y resultado

Confirma la cautelar. Ordena a OMINT SA cubrir la cirugía de reemplazo valvular aórtico percutáneo (COREVALVE) conforme indicación médica, por resultar la única alternativa segura para la paciente. Resultado favorable a la actora / desfavorable a la demandada.

Doctrina / criterio relevante

Las prepagas deben cubrir como mínimo el PMO, pero ello no excluye otras prestaciones necesarias (art. 7, ley 26.682; Resol. MS 939/00, 201/02).
El peligro en la demora se configura con la incertidumbre y el temor de daño inminente, acreditado prima facie o presunto (cita de casos: 6655/98, 9884/06, entre otros; Fassi-Yáñez; Podetti).
Dictamen del Cuerpo Médico Forense: la cirugía percutánea es procedente, y la urgencia reduce riesgo de vida y mejora calidad de vida.

Señales para favorabilidad

A favor del paciente/actor por derecho a la salud: el fallo prioriza la prescripción médica sin limitarse al PMO.
En contra de la prepaga: desestima el argumento de falta de cobertura del PMO.
Mixto: no aplica (decisión unívoca).
No relacionado: no aplica (el caso es directamente sobre cobertura de cirugía percutánea).

Señal de favorabilidad: Favorable al paciente (actor) que requiere cobertura inmediata de una práctica médica de alto costo no incluida en el PMO, cuando hay riesgo vital y aval del Cuerpo Médico Forense.

Cita sugerida

Cortizo, María del Carmen c/ OMINT SA s/, CNACCFED, Sala III, 07/07/2011, SAIJ FA11030367. URL: https://www.saij.gob.ar/123456789-763-0301-1ots-eupmocsollaf

Resumen generado con IA a partir del texto del fallo. No es asesoramiento legal.