Couchoud, Alberto c/ Qualitas Medica SA s/

Datos de identificación y cita

• Número/ID fuente: FA07130224 (SAIJ)
• Carátula: COUCHOUD, ALBERTO c/ QUALITAS MEDICA SA s/
• Tribunal: Cámara Nacional de Apelaciones en lo Comercial, Sala C
• Magistrados: Ojea Quintana - Monti - Caviglione Fraga
• Fecha: 08/06/2007
• Jurisdicción: C.A.B.A. - Nacional
• Fuero: Civil - Comercial
• Materia: Ordinario
• URL: https://www.saij.gob.ar/123456789-422-0317-0ots-eupmocsollaf

Tags para análisis posterior

materia: medicina prepaga; contingencia: rechazo de cobertura por enfermedad preexistente; hechos clave: infarto agudo de miocardio, coronografía normal previa, omisión de examen médico por la prepaga, declaración jurada del afiliado (médico) que indicó "todo normal"; normas: arts. 512, 902 CCiv., art. 218 inc. 7 CCom., art. 68 CPCC; doctrina: favor debilis, interpretación restrictiva de cláusulas de preexistencia, obligación de la prepaga de realizar examen médico previo; resultado: favorable al afiliado; parte favorecida: actores (paciente y cónyuge); parte perjudicada: QUALITAS MEDICA SA; fuente: SAIJ.

Hechos y conflicto

Los actores (Sra. Couchoud y su esposo, médico) demandaron a QUALITAS MEDICA SA por daños y perjuicios. La actora sufrió un infarto agudo de miocardio; la prepaga rechazó la cobertura alegando preexistencia de la enfermedad y reticencia en la declaración jurada de ingreso (el esposo declaró "todo normal" según estudios previos). Sin embargo, una coronografía realizada antes del infarto mostró arterias normales, y la prepaga no efectuó examen médico previo al ingreso.

Cuestión jurídica

Determinar si la enfermedad era preexistente y si el afiliado incurrió en reticencia dolosa que justificara la exclusión de cobertura.

Decisión y resultado

Resultado: Favorable a los actores. Se condenó a la demandada. Se consideró que no hubo ocultamiento doloso (el resultado de la coronografía descartaba la preexistencia) y que la prepaga omitió su carga de realizar examen médico previo. Se fijó daño moral en $8.000 y costas por su orden (por la complejidad de la cuestión y ciertas imprecisiones en la declaración jurada del actor médico).

Doctrina / criterio relevante

• La enfermedad preexistente debe ser manifiesta y detectable con examen médico cuidadoso; la mera sospecha o sintomatología no la configura.
• La prepaga tiene la carga de efectuar un examen médico previo a la incorporación; si no lo hace, no puede luego alegar preexistencia para eximirse (art. 512 CCiv.).
• Las cláusulas de preexistencia se interpretan restrictivamente en beneficio del adherente (favor debilis), por ser contratos de adhesión predispuestos.
• El dolo del afiliado requiere ocultamiento malicioso; no basta con imprecisiones si los estudios objetivos descartan la enfermedad.

Señales para favorabilidad

• Favorable si se litiga contra una prepaga que rechazó cobertura alegando preexistencia sin examen médico previo y con estudios objetivos que la descartan.
• Desfavorable si se defiende a la prepaga en iguales circunstancias.
• Mixto si hay dolo o reticencia probada del afiliado, o si el actor omitió deberes de información claros.
• No relacionado si el conflicto no involucra medicina prepaga, enfermedad preexistente o contratos de adhesión.

Cita sugerida

Couchoud, Alberto c/ Qualitas Medica SA s/ ordinario, CNCom., Sala C, 08/06/2007, SAIJ FA07130224. Disponible en: https://www.saij.gob.ar/123456789-422-0317-0ots-eupmocsollaf.