Dagnino Pastore de Symonds, Silvia c/ Medicus S.A. s/

Datos de identificación y cita

• Carátula: Dagnino Pastore de Symonds, Silvia c/ Medicus S.A.
• Tribunal: CAMARA NACIONAL DE APELACIONES EN LO COMERCIAL, Sala C
• Fecha: 22/09/2009
• Jurisdicción: C.A.B.A. - Nacional - Fuero Constitucional
• Magistrados: María Elsa Uzal, Isabel Míguez, Alfredo Arturo Kölliker Frers
• ID SAIJ: FA09989580
• URL: https://www.saij.gob.ar/123456789-085-9899-0ots-eupmocsollaf

Tags para análisis posterior

discapacidad medicina prepaga PMO ley 24901 cobertura integral reintegro interés superior del niño costas por orden causado CABA Nacional

Hechos y conflicto

Madre de menor con encefalopatía crónica, retraso neurodesarrollo y epilepsia demandó a Medicus S.A. por cobertura integral (terapias, educación especial, transporte, medicación, etc.) y reintegro de $2.728. Medicus negó obligación bajo ley 24.901 (sólo para obras sociales) pero ofreció excepcionalmente esas prestaciones con límites reglamentarios.

Cuestión jurídica

¿Las empresas de medicina prepaga deben cubrir las prestaciones de la ley 24.901 (discapacidad) o solo el PMO? Alcance de la oferta voluntaria de la demandada.

Decisión y resultado

Mixto. Se modificó la sentencia de grado: Medicus debe brindar prestaciones PMO (neurólogo, terapia ocupacional, kinesiología, fonoaudiología, medicación si se acredita) y las de ley 24.901 ofrecidas voluntariamente (educación, apoyo escolar, transporte, juguetes terapéuticos) pero con las limitaciones de las resoluciones reglamentarias (límites de sesiones, aranceles). Reintegro de $2.728 por prestaciones educativas ya abonadas, con topes según normas vigentes al momento del pago. Costas por orden causado.

Doctrina / criterio relevante

• La ley 24.901 no obliga a prepagas, solo a obras sociales (art. 2°). Las prepagas deben cumplir PMO (ley 24.754).
• Sin embargo, si la prepaga ofrece voluntariamente las prestaciones de la ley 24.901, debe cumplirlas con los límites reglamentarios (resoluciones 400/99 APE, 428/99 MS, etc.).
• Cobertura debe darse dentro del plan cerrado contratado; si no tiene prestadores, debe reintegrar hasta ponerlos a disposición.
• Interés superior del niño justifica mantener prestaciones en curso sin interrupción.

Señales para favorabilidad

Mixto: favorable al afiliado en cuanto obtiene cobertura amplia (PMO + ley 24.901 ofrecida) y reintegro, pero desfavorable porque se rechaza la obligación directa de la prepaga bajo ley 24.901 y se imponen topes reglamentarios. Útil para argumentar que la oferta voluntaria crea obligación, pero no para exigir cobertura ilimitada.

Cita sugerida

Dagnino Pastore de Symonds, Silvia c/ Medicus S.A., Cámara Nacional de Apelaciones en lo Comercial, Sala C, 22/09/2009, ID SAIJ FA09989580.