De Oromi Escalada, Mariano c/ Galeno Prevision SA. s/ (SAIJ, 03/04/1997)

Datos de identificación y cita

Número/ID: FA97130453
Expediente: No especificado
Carátula: DE OROMI ESCALADA, MARIANO c/ GALENO PREVISION SA. s/
Tribunal: CÁMARA NACIONAL DE APELACIONES EN LO COMERCIAL
Sala: E
Instancia: C (segunda instancia)
Fecha: 1997-04-03
Jurisdicción: C.A.B.A., Argentina
Fuero: CIVIL-COMERCIAL (ámbito NACIONAL)
Magistrados: GUERRERO - ARECHA - RAMIREZ
Fuente: SAIJ, URL: https://www.saij.gob.ar/123456789-354-0317-9ots-eupmocsollaf

Tags para análisis posterior

materia: contrato de prestaciones médicas, medicina prepaga, teoría de la imprevisión, enfermedad preexistente, incumplimiento contractual, daños y perjuicios, daño moral, reembolso de gastos contingencia: exclusión unilateral arbitraria, cese de cobertura, gastos médicos futuros hechos clave: usuario con enfermedad crónica (aplicación de gammaglobulina 1-2 veces/mes, costo $650 por vez); prestadora alega imprevisión y enfermedad preexistente no probada; exclusión arbitraria normas: CCiv. 1198 (teoría de la imprevisión - no aplicable); cláusulas sobre enfermedades preexistentes (uso generalizado) doctrina: el servicio de medicina prepaga tiene ingrediente aleatorio semejante al seguro; la prestadora debe afrontar mayor onerosidad prevista en cálculos actuariales; si no se prueba preexistencia, debe continuar cobertura; exclusión arbitraria genera daños indemnizables (gastos, tratamiento futuro, daño moral) resultado: favorable al usuario/actor; desfavorable a la prestadora demandada parte favorecida: Mariano De Oromi Escalada (actor) parte perjudicada: Galeno Previsión SA (demandada) fuente: SAIJ FA97130453

Hechos y conflicto

Usuario de medicina prepaga requiere tratamiento crónico (gammaglobulina con internación 1-2 veces por mes, costo $650 cada vez). La prestadora lo excluye arbitrariamente, alegando que la prestación se tornó extremadamente onerosa (teoría de la imprevisión) y que la enfermedad era preexistente. El actor demanda por incumplimiento contractual y reclama reembolso de gastos, indemnización para continuar tratamiento y daño moral. No se probó la preexistencia de la enfermedad.

Cuestión jurídica

¿Puede la prestadora de medicina prepaga invocar la teoría de la imprevisión (CCiv. 1198) para eximirse de cumplir, o excluir al usuario por enfermedad preexistente no probada?

Decisión y resultado

El tribunal rechazó la aplicación de la teoría de la imprevisión, considerando que el contrato de medicina prepaga tiene un componente aleatorio similar al seguro, que obliga a la empresa a asumir la mayor onerosidad prevista en cálculos actuariales. Al no probarse la preexistencia, la exclusión fue arbitraria e incumplió el contrato. Condenó a la demandada a:

Reintegrar gastos médicos previos (con repotenciación desde su fecha hasta 31/03/91 al 6% anual, y desde 01/04/91 a tasa activa del Banco Nación).
Indemnizar con $150.000 comprensivo de daño moral y costos futuros del tratamiento (para que con intereses pueda sufragar los gastos).

Doctrina / criterio relevante

Medicina prepaga y aleatoriedad: El sistema tiene un ingrediente aleatorio semejante al del seguro; la prestadora debió considerar la mayor onerosidad en sus cálculos actuariales al fijar el precio. No procede la teoría de la imprevisión (CCiv. 1198) para eximirse.
Enfermedad preexistente: Si la prestadora no la prueba, debe continuar la cobertura; la exclusión unilateral es arbitraria e incumplimiento contractual.
Daños: Procede reembolso de gastos, indemnización para tratamiento futuro (no podrá ser cubierto por otra prepaga por cláusula generalizada de exclusión de preexistentes) y daño moral.

Señales para favorabilidad

FAVORABLE para el usuario/consumidor de medicina prepaga que sufre exclusión arbitraria (actúa como demandante).
DESFAVORABLE para la empresa de medicina prepaga que pretende eximirse por imprevisión o alegar enfermedad preexistente sin prueba.
MIXTO/NO RELACIONADO si se alega teoría de la imprevisión en otro contexto (no médico prepago) o si la enfermedad preexistente está probada.
Señales útiles: Fallo protege al afiliado; rechaza el abuso de posición dominante; establece carga de la prueba de preexistencia en cabeza de la prestadora; reconoce daño moral y gastos futuros.

Cita sugerida

DE OROMI ESCALADA, MARIANO c/ GALENO PREVISION SA. s/ – Cámara Nacional de Apelaciones en lo Comercial, Sala E, 03/04/1997 – ID SAIJ FA97130453 – URL: https://www.saij.gob.ar/123456789-354-0317-9ots-eupmocsollaf

Resumen generado con IA a partir del texto del fallo. No es asesoramiento legal.