Escudero Mateo Tiziano

Datos de identificación y cita

• Carátula: Escudero Mateo Tiziano
• Tribunal: Cámara Nacional de Apelaciones en lo Civil y Comercial Federal, Sala C
• Fecha: 5 de julio de 2012
• Jurisdicción: C.A.B.A. (Federal)
• Fuero: Civil y Comercial Federal (materia constitucional)
• Magistrados: Dr. Francisco de las Carreras, Dr. Martín Diego Farrell, Dra. María Susana Najurieta
• ID SAIJ: FA12030346
• URL: https://www.saij.gob.ar/... (completa en metadatos)

Tags para análisis posterior

• Materia: Salud – Medida cautelar – Obra social – Hipoacusia – Audífono – Menor de edad
• Contingencia: Denegatoria de cobertura por obra social (OSPCN) / Derivación a otra mutualidad (MAH)
• Hechos clave: Menor de 1 año 9 meses con hipoacusia bilateral severa; audífono prescripto como “único adecuado”; urgencia por plasticidad neuronal
• Normas: No citadas expresamente en el extracto (subyacen arts. 14 bis, 42 CN; leyes 23.660, 23.661; derecho a la salud)
• Doctrina: Ponderación de la edad crítica del menor y necesidad de cobertura inmediata; el perjuicio patriminal del universo de afiliados debe ser concretamente demostrado (no basta afirmación genérica)
• Resultado: Confirma medida cautelar ordenando cobertura del audífono prescripto por el médico tratante
• Parte favorecida: El afiliado menor de edad (actor)
• Parte perjudicada: Obra social OSPCN (demandada)
• Fuente: SAIJ – FA12030346

Hechos y conflicto

Menor de 1 año 9 meses con hipoacusia bilateral severa. Su médico tratante y fonoaudióloga prescriben un audífono específico (marca y modelo) por ser el “más adecuado” y no existir reemplazo en plaza, destacando urgencia por plasticidad neuronal. La obra social OSPCN se niega a cubrir el equipo prescripto y deriva al afiliado a la Mutual MAH para que allí se realice una nueva selección, sin ofrecer concretamente un sustituto ni probar perjuicio económico.

Cuestión jurídica

¿Procede la medida cautelar que ordena a la obra social proveer el audífono prescripto por el médico tratante, pese a que la obra social sostiene que el afiliado debe acudir a un prestador de su red?

Decisión y resultado

Fallo favorable al afiliado. La Cámara confirma la medida cautelar, ordenando a la obra social la cobertura del audífono indicado, porque:

• el menor se encuentra en etapa crítica de desarrollo neuronal;
• la obra social no ofreció sustituto concreto ni demostró perjuicio patrimonial;
• la mera derivación a otra mutualidad no justifica denegar la cobertura del equipo que el médico tratante califica como único adecuado.

Doctrina / criterio relevante

1. Ponderación de la edad y urgencia: en menores con hipoacusia, las etapas críticas de plasticidad neuronal imponen una cobertura inmediata, sin dilaciones burocráticas.
2. Carga probatoria de la obra social: si se aparta de la prescripción médica, debe ofrecer un sustituto concreto y demostrar el perjuicio económico concreto para el universo de afiliados; no basta invocar que el afiliado debe concurrir a otro prestador.
3. Valor probatorio de informes médicos y fonoaudiológicos: el informe de selección que determina el equipo como “único adecuado” es prueba suficiente para fundar la cautelar.

Señales para favorabilidad

• FAVORABLE para el afiliado/usuario de obra social que solicita cobertura de un audífono/high-tech prescripto por su médico, cuando la obra social se limita a derivar a otro prestador sin ofrecer sustituto concreto ni probar perjuicio.
• DESFAVORABLE para la obra social demandada, pues la Sala impone una carga probatoria severa para denegar la cobertura y privilegia la urgencia del menor.
• MIXTO solo si se analiza desde la perspectiva de otra obra social que demuestre fehacientemente la existencia de un sustituto idóneo y el perjuicio económico concreto; en el fallo no se da ese escenario.
• NO RELACIONADO para casos sin urgencia por plasticidad neuronal o sin prescripción fundada de “único adecuado”.

Cita sugerida

Escudero Mateo Tiziano, Cámara Nacional de Apelaciones en lo Civil y Comercial Federal, Sala C, 05/07/2012, ID SAIJ FA12030346, disponible en https://www.saij.gob.ar/... (accedido [fecha]).