Etchegaray Gomez Maica c/ Osde s/ (SAIJ, 04/08/2011)

Datos de identificación y cita

Carátula: ETCHEGARAY GOMEZ MAICA c/ OSDE s/ amparo
Tribunal: CAMARA NAC. DE APELACIONES EN LO CIVIL COMERCIAL FEDERAL
Sala/Instancia: III / C
Fecha: 2011-08-04
Jurisdicción: C.A.B.A. – Federal
Fuero: Procesal Civil
Magistrados: Dr. Ricardo Gustavo Recondo – Dra. Graciela Medina
Fuente: SAIJ – ID FA11030418
URL: https://www.saij.gob.ar/123456789-814-0301-1ots-eupmocsollaf

Tags para análisis posterior

amparo, medicina prepaga, discapacidad, transporte especial, cobertura 100%, reintegro ilegítimo, Ley 24.901, prestaciones propias, urgencia, menor, fallo mixto.

Hechos y conflicto

Afiliada menor con discapacidad. Padres solicitaron cobertura total de transporte especial (ida/vuelta al establecimiento educativo o rehabilitación) y reintegro de gastos por tratamientos realizados con profesionales ajenos a la cartilla de OSDE. OSDE se negó a cubrir el 100% del transporte y rechazó el reintegro. La sentencia de primera instancia hizo lugar parcialmente; ambas partes apelaron.

Cuestión jurídica

¿Corresponde la cobertura integral del transporte especial? ¿Y el reintegro de gastos por profesionales no pertenecientes a la cartilla sin autorización previa?

Decisión y resultado

Mixto:

Favorable a la actora: Confirma cobertura del 100% del transporte especial (ida y vuelta) porque está acreditada la necesidad y OSDE no demostró riesgo patrimonial.
Desfavorable a la actora: Rechaza el reintegro de gastos por profesionales ajenos, pues los padres recurrieron voluntariamente a ellos sin probar que OSDE no pudiera atender la patología. Es obligación del afiliado usar la cartilla o gestionar autorización previa.

Doctrina / criterio relevante

La cobertura de transporte especial para discapacitados (ley 24.901) es integral cuando la necesidad está acreditada y no se prueba perjuicio a la entidad.
El art. 6° de la ley 24.901 faculta a las obras sociales a brindar prestaciones con servicios propios o contratados. El afiliado no puede imponer libremente prestadores externos y luego reclamar reintegro.

Señales para favorabilidad

Favorable si se litiga por cobertura total de transporte especial para discapacitados con necesidad acreditada.
Desfavorable si se reclama reintegro de gastos médicos sin autorización y sin que la entidad hubiera negado prestación idónea.
Mixto según el punto concreto (transporte vs. reintegro).

Cita sugerida

ETCHEGARAY GOMEZ MAICA c/ OSDE s/ amparo, CNACIVCOM FED, Sala III, 04/08/2011, SAIJ FA11030418.

Resumen generado con IA a partir del texto del fallo. No es asesoramiento legal.