F. L. c/ Galeno S.A. s/

Datos de identificación y cita

• Número/Expediente: 6831/2013/CA1
• Carátula: F. L. c/ GALENO SA s/ AMPARO DE SALUD
• Tribunal: Cámara Nacional de Apelaciones en lo Civil Comercial Federal, Sala I
• Fecha: 8 de mayo de 2014
• Jurisdicción: C.A.B.A., Federal, Fuero Civil
• Magistrados: María Susana Najurieta, Ricardo V. Guarinoni, Francisco de las Carreras
• Fuente: SAIJ, ID FA14030102
• URL: https://www.saij.gob.ar/123456789-201-0304-1ots-eupmocsollaf

Tags para análisis posterior

materia: amparo de salud; contingencia: discapacidad, internación crónica; hechos clave: ACV, hemiparesia, indicación médico tratante; normas: ley 24.901, ley 23.661, PMO (Res. 201/02, 1991/05), Res. 428/99; doctrina: PMO es piso mínimo no taxativo, derecho a la salud integral del discapacitado; resultado: favorable a actora; parte favorecida: actora; parte perjudicada: GALENO SA; fuente: SAIJ.

Hechos y conflicto

Actora con discapacidad (ACV, hemiparesia) internada en institución “La Mirage” por prescripción médica. Solicitó a GALENO SA cobertura total del costo. El juez de primera instancia ordenó cobertura cautelar hasta el valor del nomenclador (Res. 428/99). Ambas partes apelaron: actora reclamó el 100%; demandada negó obligación legal, argumentando que el PMO no cubre esa prestación.

Cuestión jurídica

Si la obra social debe cubrir integralmente (100%) la internación en institución de tercer nivel indicada por el médico tratante, aun cuando exceda el nomenclador o el PMO.

Decisión y resultado

Se desestima el recurso de la demandada y se admite el de la actora. Se ordena a GALENO SA otorgar cobertura integral (100% del costo) de la internación en “La Mirage”, hasta sentencia definitiva. Costas por orden causado.

Doctrina / criterio relevante

• La ley 24.901 impone cobertura total de prestaciones básicas para discapacitados (arts. 1, 2, 18, 19). El PMO es un piso mínimo obligatorio, no una limitación (causas 630/03, 14/2006). En estado cautelar debe estarse a la indicación del médico tratante. El derecho a la salud e integridad física tiene jerarquía constitucional (art. 75 inc. 22 CN).

Señales para favorabilidad

• Favorable para el paciente/actor que reclama cobertura integral más allá del nomenclador o PMO.
• Desfavorable para la obra social que se opone a cubrir prestaciones no incluidas taxativamente.
• Indicio: el criterio del médico tratante es determinante; el PMO no limita la obligación de cobertura integral.

Cita sugerida

“F. L. c/ GALENO SA s/ AMPARO DE SALUD”, Cámara Nacional de Apelaciones en lo Civil Comercial Federal, Sala I, 08/05/2014, ID SAIJ FA14030102.