Ferrero Agustin Emilio c/ Osde Binario s/ (SAIJ, 01/03/2012)

Datos de identificación y cita

Carátula: FERRERO AGUSTIN EMILIO c/ OSDE BINARIO s/ amparo
Tribunal: CÁMARA NAC. DE APELACIONES EN LO CIVIL COMERCIAL FEDERAL, Sala III
Fecha: 01/03/2012
Jurisdicción: C.A.B.A. | Fuero: CIVIL-PROCESAL | Ámbito: FEDERAL
Magistrados: Dr. Guillermo Alberto Antelo - Dr. Ricardo Gustavo Recondo
ID SAIJ: FA12030048 | URL: https://www.saij.gob.ar/123456789-840-0302-1ots-eupmocsollaf

Tags para análisis posterior

Materia: amparo de salud
Contingencia: cobertura de medicamento fuera del PMO
Hechos clave: epilepsia sintomática, prescripción de Levetiracetam 5000 mg/día, negativa de OSDE por no inclusión en PMO
Normas: Ley 25.404 (art. 4° y 6°); Decreto 53/2009; PMO
Doctrina: PMO es piso mínimo, no limitación taxativa; derechos del paciente epiléptico
Resultado: confirmación de amparo favorable al actor
Parte favorecida: afiliado (actor)
Parte perjudicada: OSDE
Fuente: SAIJ

Hechos y conflicto

El actor, con epilepsia sintomática secundaria y malformación cortical, requiere 5000 mg/día de Levetiracetam (LEVRON). OSDE niega cobertura al 100% por no estar incluido en el PMO. El actor promueve amparo solicitando la cobertura integral.

Cuestión jurídica

¿Está obligada la obra social a cubrir al 100% un medicamento no listado en el PMO, cuando la patología del afiliado está protegida por una ley especial que incorpora prestaciones al PMO?

Decisión y resultado

Resuelve: Confirmar la sentencia de primera instancia que ordenó a OSDE brindar cobertura total del medicamento. Resultado favorable al actor.

Doctrina / criterio relevante

El PMO establece un piso mínimo de prestaciones; su enumeración no es taxativa y no limita la obligación de las obras sociales.
La Ley 25.404 reconoce al paciente epiléptico el derecho a asistencia médica integral y oportuna (art. 4°).
El Decreto 53/2009 incorpora de pleno derecho las prestaciones de esa ley al PMO, asegurando la provisión de drogas específicas para epilepsia.

Señales para favorabilidad

FAVORABLE para el afiliado/actor que reclama cobertura de medicamento fuera del PMO amparado por ley especial (epilepsia, oncológicas, etc.).
DESFAVORABLE para la obra social/prepagas que intenten limitar cobertura al listado del PMO.
MIXTO si la patología no cuenta con ley especial que incorpore prestaciones al PMO.

Cita sugerida

FERRERO AGUSTIN EMILIO c/ OSDE BINARIO s/ amparo, CÁMARA NAC. DE APELACIONES EN LO CIVIL COMERCIAL FEDERAL, Sala III, 01/03/2012, ID SAIJ FA12030048.

Resumen generado con IA a partir del texto del fallo. No es asesoramiento legal.